吉林省省级机关事业单位生育保险实施意见

关于印发《吉林省省级机关事业单位生育保险实施意见》的通知

机劳设计字[2005]355号

省级机关、事业单位：

现将《吉林省省级机关事业单位生育保险实施意见》印发给你们，请遵照执行。

吉林省劳动和社会保障厅

吉林省财政厅

吉林省卫生厅

吉林省人口和计划生育委员会

2005 年 12 月 16 日

吉林省省级机关事业单位生育保险实施意见

为保障省级机关事业单位职工生育、计划生育手术期间的基本医疗需要，根据《吉林省城镇职工生育保险办法》（吉林省人民 *** 令第180号）和结合省直机关事业单位实际情况，提出以下实施建议。

1.生育保险缴纳

(一)支付基础。省级机关事业单位的工资基数为本单位上一年职工工资总额。

（二）缴费比例

1.财政全额拨付的省级机关事业单位以及参加省级公务员医疗补助的其他事业单位缴费比例为0.4%，从省级公务员医疗补助资金中直接拨付，单位不再另行支付费用。

2、不参加省级公务员医疗补助的单位缴费比例为0.4%，由单位单独缴纳，与应缴基本医疗保险费同时缴纳。

单位按时足额缴纳生育保险费的，职工享受生育保险待遇。参保后中断缴费的，自中断缴费次月起暂停享受生育保险待遇。职工足额缴纳生育保险费和滞纳金后，自次月起恢复生育保险待遇。

2、生育保险基金缴纳的费用

(一)分娩医疗费用。女职工在孕期、产期、产褥期发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药品费等医疗费用。具体缴费项目及标准见附件1。

（二）计划生育手术医疗费用。员工因长效节育或再通手术、放置或取出宫内节育器、终止妊娠及其他计划生育手术而发生的医疗费用。具体缴费项目及标准见附件1。

（三）男性职工不承担单位因配偶生育、计划生育手术的医疗费用。参保单位男性职工的配偶无单位且符合国家和省计划生育规定的，其生育或者计划生育手术发生的医疗费用按照省定额的50%支付。

（四）独生子女父母退休奖励费。符合《吉林省城镇计划生育家庭独生子女父母退休奖励实施意见》规定的退休人员，所在单位参加省级生育保险并连续缴纳生育保险费的，一次性缴纳独生子女父母退休后补助2000元。奖励费从生育保险基金中支付500元。

3、生育保险基金未涵盖的费用

（一）女职工生育或终止孕假期间的工资，由用人单位按照《吉林省城镇职工生育保险办法》第十二条的规定支付。

（二）女职工因生育发生并发症的，治疗并发症的医疗费用，或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照省基本医疗保险的有关规定执行。

（三）因计划生育手术发生并发症的，治疗并发症的医疗费用由实施手术的单位承担。

（四）违反国家和省计划生育规定，无正当理由终止妊娠所发生的医疗费用。

（五）职工因生育、计划生育手术、医疗事故、胚胎移植、违反国家和省计划生育规定发生生育、生育手术的医疗费用。

（六）超出《吉林省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围》的医疗费用和付款标准”。定点医疗机构使用目录外药品、诊疗项目时，应当告知参保职工，经参保职工同意，所发生的医疗费用由职工自行承担。

（七）未经定点医疗机构同意和省医疗保险管理中心批准，擅自出院就医发生的医疗费用。

4. 生育医疗管理

（一）省参保单位职工的生育医疗实行定点医疗管理。省级医疗保险定点医疗机构和计划生育技术服务机构中，由省劳动和社会保障厅与省医疗保险管理中心确定生育保险定点医疗机构，省医疗保险管理中心签订医疗服务协议与他们明确各自的责任、权利和义务。具体定点医疗机构见附件2。

定点医疗机构应当为参保职工提供围产期保健医疗服务、生殖医疗服务、计划生育外科医疗服务。

(2) 生育医疗

1、参保单位女职工确诊怀孕后，应持医疗保险簿、卡、《围产期保健手册》、《生殖健康服务证》或《生育证明》等材料到医疗机构挂号并填写省医疗保险管理中心《参保职工生育证明》《怀孕登记表》，选定定点医疗机构。

2、省医保管理中心将孕产妇信息发送至其选定的定点医疗机构。

3、孕妇在孕期、产期、产褥期可凭相关证明到指定定点医疗机构就诊。

4.从怀孕开始到分娩结束，孕妇原则上只能到选定的定点医疗机构就诊。

（三）计划生育手术医疗。参保单位职工凭医保账簿、卡选择到省级生育保险定点医疗机构就医。

（四）转运就医。特殊情况需要出国就医的，由定点医疗机构和患者所在单位出具证明，经省医疗保险管理中心批准后，患者可以就医。医院外。未经批准出国就医的，医疗费用由个人承担。

5、费用结算

（一）省医保管理中心与定点医疗机构的费用结算

1、省医保管理中心与定点医疗机构实行定点结算。根据《吉林省机关事业单位生育保险医疗费用支付项目及标准》，参保职工在定点医疗机构发生的生育医疗费用和计划生育手术费用，低于定额的，按实际发生额计算。将支付金额；医疗费用高于定额的，按照定额支付医疗费用。

2、定点医疗机构应于每月5日前汇总上月生育保险医疗费用，并凭《生育保险医疗费用定额结算表》到省医疗保险管理中心办理结算手续。省医疗保险管理中心自收到结算申请之日起15个工作日内，按照生育保险相关规定进行审核，作出准予给付、暂停给付或者不予给付的审核决定。

3、经省医保管理中心审核，定点医疗机构无违规行为的，按实际缴纳金额的90%结算。剩余10%作为服务质量评估押金，年底根据评估结果按比例返还。

（二）定点医疗机构与参保职工之间的费用结算。参保人员在定点医疗机构发生的生育、计划生育手术医疗费用中，目录外的药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用，由定点医疗机构直接结算以及为员工投保。但未通知参保职工且未征得其同意的，目录外发生的医疗费用由定点医疗机构承担。

（三）省医保管理中心与参保职工费用结算

1.参保单位职工因病出国、男职工配偶无工作等特殊情况，个人预付的生育、计划生育手术医疗费用每月10日前携带所需的相关文件。信息报省医疗保险管理中心按照《吉林省生育保险省机关事业单位医疗费用支付项目及标准》进行结算报销。若金额低于固定金额，则按实际金额支付；如果金额高于固定金额，则按照固定金额支付。

2、符合《吉林省城镇计划生育家庭独生子女父母退休奖励实施意见》规定的退休人员，凭退休审批表经省人口和计划生育部门审批，奖励审批表及《独生子女家长光荣证书》。之后填写《生育保险独生子女父母保单奖励费用申请表》，经省医保管理中心批准后，对符合条件的一次性奖励500元；不符合条件的，不予奖励，并书面说明理由通知申请人。

6.其他

本意见未尽事宜，按照《吉林省城镇职工生育保险办法》执行。

七、本意见自2006年1月1日起施行。