宁波市在职职工医疗互助办法（2024年）

保险范围及对象

之一条参加宁波市城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和非正规就业组织（含宁波省部级单位）的全体职工可以通过本单位工会集体组织参加保险。集体保险参保人数不低于本单位参加城镇职工基本医疗保险职工总数的80%。参保单位职工人数在10人以下的，必须100%参保。

保险手续

第二条办理集体保险所需资料及手续：

1、参加本次保险措施的在职员工名册（编号、姓名、身份证号码、手机号码，以EXCEL格式制作）。续保单位的名册样本和最后一次投保名单可以从保险网站下载；

2、单位工会管理员登录“宁波工会网-服务平台-基层工会-职工医疗互助保障”模块，按照填写保单、导入清单、缴纳保费，填写发票信息；

3.团体保险仅提供电子发票和电子保单；

4.所有集体保险参保均通过网上完成。

保证期

第三条本办法的保证期为一年。保证期自当年5月1日起至次年4月30日止。到期后，需要办理额外的保险续保手续。

保护费

第四条本年度在职职工住院医疗互助保险参保费为每人60元。

受保人在保障期内只能购买一份保险，不得中途退保。

对不符合条件的参保人员（如农保、居民医疗保险、外地医疗保险、无医疗保险人员等）参保的，参保单位将发出取消保险的指令。

保证责任

第五条本办法保障的责任范围是参加宁波市城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险，并经基本医疗保险认可并在医疗保险指定医院住院治疗的职工（不含家庭病床），可按照本活动相关规定接受治疗。它规定了互助保障资金的接收。具体标准如下：

个人承担金额在3000元（含）以下的，按80%给付；个人承担金额超过3000元的，按10%缴纳。个人责任按照医疗保险统筹基金住院费用领域计算。经计算，个人责任更高限额不超过单张住院费用单的个人缴费金额。

享受公务员医疗补助的人员，在享受公务员医疗补助后，按个人份额发放。

统筹基金是指浙江省医疗住院费用单（市内医院）医保账户、浙江省医疗住院费用单（市外医院）医保统筹基金支付、浙江省医疗住院费用单（市外医院）医保统筹基金浙江省医疗费用拨款表、宁波市医保部门确认的其他住院费用统筹资金等。

第六条保障期内个人分担的住院费用可累计计算，按初次住院标准一次性补助200元。

第七条保证期限届满，保证责任终止。

排除情况

第八条有下列情形的，我们不负责支付医疗互助保障金：

1.因使用挂床或延误出院结算手续而产生的住院治疗费用；

2、因工伤、职业病、新发、突发传染病等责任人责任住院或者医疗费用由国家承担的；

3、保险期限届满后治疗尚未结束且未续保的，治疗费用将超过保险期限；

4、投保人或被保险人的各种欺骗、欺骗行为；

5、不符合条件的参赛者（如农保、居民医保、外地医保、无医保人员等）；

6、饮酒或者受酒精、毒品或者管制物质影响、酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶与驾驶证不符的机动车的；导致住院；

7. 故意、挑衅导致斗殴、袭击、谋杀的行为；

8、医疗事故造成的。

第九条被保险人有第八条第四项行为的，本会终止其保障责任。

保障金的申请和支付

第十条申请住院互助保险基金，应当提供以下材料：

1、住院医疗费用发票原件或医保中心结算单（原发票确需其他部门报销的，需提供原件复印件并加盖参保单位或其他单位公章）报销部门）；

2、出院小结复印件、参保人身份证或社保卡（医保卡）复印件。若由他人代办，须携带代办人身份证；

3、互助保证金按规定存入参保人银行卡。参保人须提供中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、宁波银行、农村商业银行、农村信用联社的账号。不得现金支付将会给予。。

住院互助保险基金由参保人本人领取；被保险人死亡或者丧失民事行为能力的，由被保险人的直系亲属领取。参保人死亡或者丧失民事行为能力的，可以提交其直系亲属的银行卡信息，同时还须提交关系证明和单位出具的声明（注明原因、受益人或监护人及相关信息）。如果被保险人死亡，还必须提供死亡证明。证明或死亡记录。

第十一条参保人出院后，应当携带第十条规定的材料到宁波市总工会职工服务中心或者市总工会驻各区、县派出机构（市）总工会办理互助缴费手续，或通过手机“用工汇APP”进入服务-医疗互保-住院理赔模块（没有用工汇账户的也可办理）由合格的会员）。线下服务中心或代理机构收到完整资料后，立即进行处理，并委托银行在7个工作日内将互助保障金转入参保人银行账户。网上受理成功后15个工作日内完成付款，恕不另行通知。

在保障期内，参保人互助保障金可在每次出院结算后申请给付，也可多次累积给付。若住院时间跨越两个互保年度，则分两个互保年度结算。本保险年度内住院发票的缴费期限为当年6月1日至次年5月31日。

其他

第十二条加大对患病职工的救助力度，根据互助保险基金收支情况建立医疗补助制度。（具体办法由互助保安协会另行制定）

第十三条在职职工住院互助保险费实行专项核算，根据实际收支确定保险费收费标准和下一年度保险基金缴费标准上一年的。保障费的运作、结算和管理由市职工互助保障协会理事会负责，接受市总工会的领导和市职工互助保障协会的监督设监事会，并接受市总工会经济审查委员会的审计。

第十四条本办法自当年5月1日起施行。

第十五条本办法由宁波市职工互助保障协会负责解释。