宁波市职工特大病医疗互助保障办法（2024年）

保险范围及对象

之一条本市各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和非正规就业组织（含宁波市省部级单位）在职职工，身体健康、未超过法定退休年龄的，有资格退休。本单位工会根据自愿原则，可以参加集体保险。集体保险参保人数原则上应占本单位在职职工的80%。

保险手续

第二条办理集体保险所需资料及手续：

1、参加本次保险措施的在职员工名册（编号、姓名、身份证号码、手机号码，以EXCEL格式制作）。续保单位的花名册样本和最后一次投保名单可以从保险网站下载。

2、单位工会管理员登录“宁波工会网-服务平台-基层工会-职工医疗互助保障”模块，按照填写保单、导入清单、支付保费，并填写发票信息。

3.团体保险仅提供电子发票和电子保单。

4.所有集体保险参保均通过网上完成。

保护费

第三条缴费方式有两种，参保单位可选择其中一种：

1、保险费每人20元，保险期限一年。

2、保险费每人60元，保险期限三年；

第四条参保人在一个保障期内最多可参加3次保险，超出部分视为无效（参保人在保障期满前提前续保的，仅享受续保待遇）。

同一单位参保人在保证期内的缴费标准和参保份额数量必须统一。

保证期

第五条保证期为一年的，保证期为办理参保手续后次日0：00至一年保证期满之日24：00；保证期为三年的，保证期自办理参保手续次日0:00起计算。次日0:00至三年保修期满之日24:00。期满后，可以按照本办法第十二条的规定办理续保手续。

特殊严重疾病范围

第六条本办法所称保障范围内的特殊严重疾病，是指参保人首次诊断出的下列疾病类型（指以前从未被医疗机构正式诊断过的疾病，同如下）自保单生效之日起 90 天内。（必须接受住院或手术治疗）： ⑴慢性肾功能衰竭（尿毒症）； ⑵恶性肿瘤； ⑶再生障碍性贫血； ⑷心脏瓣膜置换手术； ⑸ 冠状动脉搭桥手术； ⑹颅内肿瘤手术； ⑺ 主动脉手术；（具体定义见附录）。

保证责任

第七条首次参保人员享受90日免责期。自保单生效之日起90天内，被保险人首次在协会认可的医院诊断患有本办法第六条规定的重大疾病之一并住院或接受手术的，可以向医疗互助协会申请。纽带。

第八条参保人患有本办法第六条规定的一种或者多种重大疾病的，医疗互助保险基金的给付仅限于其中一种疾病。医疗互助保险基金给付后，保险责任终止。

第九条医疗互助保障金支付标准为：

1.参保人首次诊断患有本办法第六条规定的七种重大疾病之一并接受住院或手术治疗时，可以申请1万元的医疗互助保险基金（含医疗互助保险基金）。符合本条要求的恶性肿瘤者）。第二款所列疾病，按照该款规定的支付标准支付医疗互助保障金。本会缴纳医疗互助保险基金后，保险责任终止。

2、参保人首次确诊患有一期霍奇金病、慢性淋巴细胞白血病、原位癌及各类皮肤癌（恶性黑色素瘤除外）住院治疗时，可申请医疗互助。保险基金3000元；接受手术、放疗、化疗后，可再申请4000元手术（放疗、化疗）医疗互助保险基金。本会缴纳医疗互助保险基金后，保险责任终止。

第十条建立慰问金制度。即在90日免责期内及保单生效后30日内，被保险人首次诊断患有本办法第六条所列重大疾病之一，并经住院或手术治疗后，他或她可以向协会提出申请。领取慰问金1000元。本会支付慰问金后，保护责任终止。

第十一条保证期届满，保证责任终止。保修期内不办理退保手续。

第十二条参保人自保险期限届满之日起30日内续保的，保险起算日与上期相同，并取消90日免责期（新参保人除外）更新时间）。承保期满后30天内的任何后续承保将被视为首次投保，并且仍适用90天的豁免期。

第十三条参保后在保险期间，参保单位不能再为未参保职工（新单位职工除外）办理参保手续，但应提供“各基号、号码”，并附有新参保人员名单。雇员。《变更概要》中，保障期为保险次日起至本保障期结束）。

排除情况

第十四条有下列情形之一的，本会不负责支付各项医疗互助保障金或慰问金：

1、参保人员参保时未按在职职工人数80%以上实际参保；

2、被保险人在保险期限内患严重疾病，并在参保前患有同类疾病或者转移性恶性肿瘤；

3、参保人自保险生效之日起90日内（慰问金30日内）被诊断患有本办法第六条规定的重大疾病；

4、参保人或者被保险人隐瞒病史、伪造、篡改病史以及其他欺骗、欺骗行为的；

5、参保人参保或者续保时已超过法定退休年龄；

6、被保险人被医院误诊为患有本办法承保的重大疾病。

第十五条投保人或被保险人有第十四条第四款行为的，本会立即终止其保险责任。

第十六条对于本办法未涵盖的疾病，本会不负责支付医疗互助保障金或慰问金。

医疗互助保障金（慰问金）申请及缴纳

第十七条参保人自保单生效之日起30日内首次被医院诊断患有本办法规定的特殊严重疾病之一的，职工所在单位工会可以申请互助保障金或者代表他的安慰基金。程序是：

1、填写《宁波市总工会职工特殊重大疾病报告表》和《职工特殊重大疾病医疗互助调查授权书》。同时提供参保人住院（门诊）病历及初诊检查报告单（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）、手术记录、出院小结（记录）等相关资料参保人员身份证材料及复印件提交市总工会职工服务中心；

2、中心收到信息后，经调查核实后，通知单位办理医疗互助保障金或慰问金领取手续；

3、参保单位须填写《特殊大病医疗互助保障基金（救助基金）申请审批表》一式三份并加盖印章；

4、家属或单位负责人需携带参保人身份证原件及银行账号（限中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、宁波银行、中国农村商业银行、农信社）及代表。携带身份证原件到宁波市总工会职工服务中心领取医疗互助保障金或慰问金。

第十八条申请医疗互助保障金或者慰问金，应当在参保人首次确诊患有重大疾病后1个月内向协会提出申请。协会将收到参保人提交的材料和手续齐全的线下申请。协会经调查核实后30个工作日内支付医疗互助保障金或慰问金；患者本人（永公汇集团成员）也可以在“永公汇APP”端，在服务-医疗互助-特症女性健康理赔模块提交申请，下载并填写特病女性健康理赔单按要求填写报告单，并在单位盖章后拍照，与诊断信息及照片一起上传提交，受理成功后30个工作日内完成付款，特殊情况除外。

其他

第十九条加大对患有重大疾病的职工的救助力度，根据互助保险基金收支情况建立医疗补助制度。（具体办法由互助保安协会另行制定）

补充规定

第二十条本办法涵盖的重大疾病必须符合下列定义：

1.慢性肾功能衰竭（尿毒症）

是指双肾慢性、不可逆的衰竭，需要定期接受血液透析和腹膜透析治疗。

2.恶性肿瘤

是指由组织细胞异常增殖引起的恶性肿瘤或恶性白血病，经病理检查后根据卫生部《疾病、伤害和死因国际分类》归为恶性肿瘤。

3.再生障碍性贫血

是指骨髓内的造血干细胞和造血微环境受到损害，导致造血功能衰竭，导致全血细胞减少，出现严重贫血，并有感染、出血的倾向。

4. 心脏瓣膜置换手术

是指用人工瓣膜替代一个或多个心脏瓣膜，以治疗心脏瓣膜疾病的手术（不包括心脏瓣膜修复和切开整形手术）。