新疆工伤保险跨省异地就医直接结算试点实施方案

按照《人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委关于开展工伤保险异地就医直接结算试点工作的通知》精神《关于跨省跨省推进工伤保险医疗直接结算试点的通知》（人社部[2024]11号）规范职工因工受伤，规范跨省异地就医管理，引导参保人员有序就医，保障资金安全。根据自治区实际情况，制定本方案：

一、试点地区

按照合理布局、逐步包容的原则，选择工伤医疗需求相对集中、管理服务和信息化水平较高的城市开展试点，并确定乌鲁木齐市、伊犁哈萨克自治州、昌吉 *** 自治州、阿克苏地区、喀什地区为之一批试点。

2. 试点时间

将于2024年4月1日上线，试点期限一年。

三、基本原则

（一）统一管理。坚持统一管理，将跨省就医纳入医疗服务协议管理、费用监控、医疗服务质量监督等管理服务标准。

（2）结算便捷。坚持方便快捷的原则。工伤保险基金缴费部分由医疗所在地经办机构和约定的医疗（康复）辅具配置机构（以下简称医疗机构）审核后直接结算。协议机构）按照协议。

（三）循序渐进。坚持循序渐进的原则。首先纳入住院费用，首先从跨省异地长期居住（工作）人员和跨省转院人员开始，逐步扩大到跨省异地直接结算就医的机构省份。各机构工伤保险协议机构信息系统上线，稳步推进。有序推进直接安置工作。

（四）联合推广。坚持联合推进的原则。参保地和就医地跨省就医分工明确、责任共担相结合，建立科学有效的协调机制，提高管理服务质量，确保医疗服务质量。让工伤职工获得优质、便捷、直接的跨省异地就医安置服务。

（五）安全无虞。坚持安全稳定的原则。严格规范管理，合理使用工伤保险基金，确保待遇支付，防范风险隐患，确保基金运行平稳安全。

四、异地就医人员范围

参加工伤保险并完成工伤鉴定、工伤康复确认或者辅助器具配置确认的工伤职工，符合下列情形之一的，可以申请直接结算医疗费：跨省、跨地费用：

（一）在自治区行政区域外居住（工作）半年（含）以上且符合跨省参保地区住院、康复、辅助器具使用条件的工伤职工。

（二）无法在参保地区医疗、康复、辅助器具配置协议机构进行诊断、治疗或者配备医疗技术和设备，且符合参保地区转诊要求的工伤人员。

五、异地就医政策

（一）统一备案管理。工伤保险跨省异地就医直接结算实行备案管理。因工负伤的职工需要跨省异地就医的，应当到参保地的经办机构登记，经审核后批准。长期异地居住（工作）的劳动者工伤登记有效期为一年；跨省转院的职工工伤登记有效期为三个月。参保地区机构应当引导长期异地居住（工作）的工伤职工合理有序就医。变更或者注销登记的期限不得少于3个月。

注册有效期满后仍需异地直接结算就医的，须在注册有效期满前10个工作日内重新办理注册登记。在登记有效期内丧失享受福利资格的，登记有效期终止。

（二）明确结算范围。职工在异地受伤且就医地点无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费、辅助器具设备费纳入医保范围跨省异地就医直接结算。住院伙食补贴以及因外地转院到协调区外就医所需的交通费、食宿费，不纳入跨省异地就医直接结算范围，由市卫生计生委审核报销。保险代理机构按照规定办理。

（三）规范福利待遇。住院工伤医疗费用和直接结算异地就医的住院工伤康复费用，按照工伤保险诊疗项目目录、工伤就医地点工伤保险药品清单、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等；辅助器具的配置按照参保地辅助器具配置目录的有关规定执行。

长期跨省异地居住（工作），在登记有效期内按照参保地规定异地就医的，在当地享受工伤保险费结算服务就医情况，执行就医地政策；确需返回参保地就医的，按照参保地规定，可享受参保地工伤保险费直接结算服务，执行参保地政策。在申请有效期内，跨省异地转院的工伤职工，可在就医地点多次就医，享受跨省异地就医直接结算服务。

六、加强医疗管理

（一）医疗所在地机构应当将异地就医的工伤职工纳入当地统一管理，享受与当地工伤职工同等的服务和管理。医疗主管机构应当将跨省异地就医纳入协议管理范围，并在协议中明确相关内容。要加强工伤保险基金支出管理，通过日常检查、专项检查、年检等方式，督促协议机构严格执行工伤保险目录、标准和相关规定，将检查结果充分运用于协议续签、月度结算等环节。

（二）工伤职工跨省异地就医前，可使用全国社会公共服务平台、人力资源社会保障政务服务平台、掌上、电子社会等国家统一服务门户保障卡、新疆政务服务平台、新疆人力资源社会保障公共服务平台、智慧新疆使用人社APP、新疆智慧人社微信小程序等或参保地区代理机构办理异地就医挂号地方。参保地区机构应当将收到的注册申请信息及时上传至工伤异地医疗救治系统，形成本地区注册异地医疗人员数据库并进行动态管理。以便医疗区域内的代理机构和承包机构能够及时获取。

（三）工伤职工入院时，协议机构应当核对工伤职工身份信息和备案申请许可信息，严格按照工伤职工入院时提供医疗、康复和辅助器具配置服务。依照工伤保险政策的有关规定，对工伤进行治疗，实行工伤与疾病分开管理。合理诊断、治疗。工伤保险基金不支付职工因工受伤治疗非工伤的费用、超出标准目录范围、不符合常规诊断的医疗费用。违反工伤保险有关规定的治疗费用和其他费用。

（四）因工负伤职工出院时，直接与社保卡结算，并按规定缴纳工伤保险基金。我区采用接口方式连接工伤保险跨省远程医疗系统，完成费用结算。协议机构应当及时传输受伤职工的医疗救治、安置等相关信息，确保信息真实、完整、准确，不得篡改、伪造。

七、加强资金管理

(一)管理方式。工伤保险基金异地就医缴费部分实行先缴后结算。预缴费用由自治区工伤保险基金承担。初始预缴金额根据近年来工伤保险基金跨省就医缴费金额和政策实施后的预计释放效果报送，由市人大常委会审核确定。部级机构。预付款的初始限额为可支付半年的资金。初始限额确定后，每年都会进行调整。跨省医疗费用由自治区和就医省按季全额结算。外省划拨到我区的预付款，由自治区调整后用于支付工伤职工跨省异地就医的直接结算相关费用。自治区首期预付款应于2024年3月29日前拨付。

（二）资金划拨。跨省异地就医预付费和清算资金在自治区和医疗省之间分配。自治区经办机构、财政部门应当按照有关要求协调清算资金的划拨和归集。跨省异地医疗资金转移过程中发生的银行手续费、银行票据制作费等，不纳入工伤保险基金。医疗省预付款所产生的利息属于医疗省。跨省、异地医疗费用结算、清算过程中形成的暂缴、暂收，按照有关会计规定进行会计处理。

（三）风险防控。跨省异地就医纳入就医地工伤保险基金审计监督。参保地要与医疗机构沟通协调，加强资金支出分析研判，重点关注备案期间备案地与参保地之间金额大、频率高、双向的支出，并携带定期进行审计，确保资金安全。

八、推进制度建设和应用

（一）加快地方协议机构入网速度。在试点地区开展跨省异地就医跨省网上结算试点工作的同时，各地要落实网上结算要求，积极采取措施，加快本地工伤医疗网上就医治疗、工伤康复和辅助器具配置协议机构，督促指导协议机构做好相关制度改造工作，实现办理机构与协议机构之间信息协同共享，在增加当地提高网上结算率，逐步扩大本地区跨省网上直接结算试点范围。

（二）提高公共服务水平。试点地区应当将社保卡作为工伤职工异地就医的身份证明和直接结算凭证。对跨省异地就医的人员优先办卡，引导他们发放电子社保卡。自治区充分依托国家统一服务门户和地方线上线下社保服务渠道，为工伤职工提供病历申请和协议代理查询。、医疗结算明细查询等服务，提高公共服务水平。

九、保障措施

（一）加强组织领导。各级人力资源社会保障部门要切实加强领导，统筹谋划，精心组织，协调推进，克服困难，纳入目标任务考核管理，确保任务按时完成。自治区财政部门要根据承办机构的要求，及时按规定拨付跨省异地就医资金，合理安排工作经费，并加强与自治区本级承办机构的对账管理，确保账目一致、账目一致。自治区卫生健康委要指导相关医疗机构积极配合跨省异地就医各项任务的实施，提高服务能力，确保医疗质量和安全。

（二）做好宣传引导。试点地区要充分利用现有12333咨询服务热线和各级人力资源社会保障部门网站等线上线下服务渠道，宣传政策引导，解读外出就医结算政策、制定公共服务指引，引导工伤职工合理有序就医。确保落实跨省异地就医直接结算政策。

（三）认真总结经验。各地区、各部门要认真总结试点期间的工作经验和成果，及时研究解决出现的问题，确保试点工作稳步推进。

（四）开展评价和监督。加强对跨省异地就医直接结算运行情况的跟踪分析，及时开展试点评估，完善措施，逐步扩大本地区试点范围。试点地区应于2025年3月下旬前向自治区人力资源社会保障厅报告试点工作情况。工作进展中遇到问题，请及时向自治区人力资源社会保障厅反馈。自治区社会保障厅.

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