天津市关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生健康委：

为加快推进工伤保险跨省异地就医直接结算，更好保障工伤权益，不断提高工伤保险管理服务便利性和自觉性根据《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省一体化”的指导意见》（国办发[2020]35号）和《关于加快推进政务服务“跨省一体化”的通知》和《关于加快推进政务服务“跨省一体化”的通知》的规定， 《人力资源社会保障部关于印发《关于印发关于工伤保险跨省直接结算试点的通知》的通知（人社部〔2020〕83号）要求开展工伤保险跨省直接结算试点现将有关工作通知如下：

1. 试点目标

2024年4月1日，各省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团（以下简称省）人力资源社会保障厅（局）选择部分地市开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点，依托全国工伤保险异地就医结算信息系统（以下简称工伤保险异地就医结算信息系统）保险异地就医制度）试点城镇实行人员凭社保卡直接结算工伤住院和跨省异地就医住院工伤医疗费用（含电子社保卡，以下统称社保卡）康复费用和辅助器具配置费用。 试点期限为一年。 通过试点，试点城市跨省医疗直接结算制度已基本确定。 该机制运行较为顺畅，跨省就医挂号规范便捷。 初步满足当地工伤职工跨省就医直接结算的需求。

2. 基本原则

（一）统一管理。 坚持医疗场所统一管理，将异地就医纳入医疗场所协议管理、费用监控、医疗服务质量监管等各项管理服务范围。

（2）结算便捷。 坚持为职工因工受伤提供方便、快捷的安置服务。 工伤保险基金缴费部分由医疗所在地机构和约定的医疗（康复）辅具配置机构（以下简称协议机构）审核审核后支付。按照协议约定的就医地点。

（三）循序渐进。 坚持优先纳入住院费用，从长期异地生活（工作）人员和转入异地医院的人员入手。 优先连接异地医疗集中区域。 协议机构信息系统实现联网，直接结算工作稳步有序推进。

（四）联动联动、共同促进。 坚持参保场所与医疗场所异地就医分工明确、责任共担，建立科学有效的协调机制，提高管理服务质量，确保工伤职工得到优质服务、跨省异地就医便捷直接的结算服务。

（五）安全无虞。 坚持工伤保险基金归集结余，严格规范管理，合理使用基金，有效防范风险，确保基金安全持续运行和各项待遇支付。

三、明确异地就医范围

参加工伤保险并完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或者辅助器具配置确认的工伤职工，在外地长期居住的长期、常驻异地工作、调动异地的，可以申请跨省异地就医工伤医疗费用。 、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用直接结算。

（一）在参保省外居住（工作）半年（含）以上，且符合参保地异地医疗、康复、辅助器具配置要求的工伤职工。

（二）参保地区医疗、康复、辅助器具配置机构仅限于不能诊断、治疗、配置医疗技术和设备且符合参保地区转诊要求的工伤人员。

四、明确异地就医政策

（一）严格备案管理。 工伤职工跨省异地就医前，应向参保地经办机构备案并经审核同意。 长期异地居住（工作）的工伤人员和跨省转院的工伤人员的登记有效期，由参保地所在省统一规定（以下简称作为受保省份）。 参与省份要引导长期异地居住（工作）的工伤劳动者有序就医，并可合理设定变更或注销备案时限，原则上不超过6个月。

（二）明确结算范围。 职工在异地受伤且就医地点无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费、辅助器具设备费纳入医保范围跨省异地就医直接结算。 住院伙食补贴以及因外地转院在协调区外就医所需的交通、食宿费用，不纳入跨省外地就医直接结算范围，按规定审核并报销。由保险经办机构按照参保地区的政策予以报销。

（三）规范待遇政策。 住院工伤医疗费用和直接结算异地就医的住院工伤康复费用，按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险的有关规定执行。就医地点工伤保险药品清单、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等； 辅助器具的配置按照参保地辅助器具配置目录的有关规定执行。

长期跨省异地居住（工作）并在登记有效期内异地就医的人员，可在就医地点享受工伤保险费用结算服务，实行工伤保险费结算政策。医疗地点； 确需返回参保地就医的，可在参保地享受服务。 工伤保险费结算服务及保险政策执行。 跨省异地转院的工伤职工，在登记有效期内，可在就医地点享受多次就医，并享受跨省异地就医直接结算服务。

五、加强异地就医管理

（一）场外协议机构布局合理。 各省要按照合理布局、分步包容的原则，选择工伤职工医疗需求相对集中、管理服务和信息化程度较高的城镇开展试点。 各省选择确定开展跨省工伤医疗直接结算试点的地市数量，控制在全省地市总数的40%以内。 试点城市将根据实际情况确定本市相应的签约医疗机构，并根据试点工作进展逐步增加数量。 试点期间，各省将选择至少1家签约康复机构和1家辅具配置机构，实现异地医疗费用网上直接结算。

（二）实行医疗场所统一管理。 医疗机构应当将异地就医的工伤职工纳入当地统一管理，提供与当地工伤职工同等的服务和管理，并将相关数据纳入当地统计分析很重要。 医疗负责机构应当将异地医疗纳入协议管理范围，并在协议中明确相关内容。 要加强基金支出管理，通过日常检查、专项检查、年检等方式，督促协议机构严格执行工伤保险类别、标准有关规定，充分利用检查导致协议续签、月度结算等环节。

六、规范异地就医流程

（一）规范转出流程。 工伤职工跨省异地就医前，可通过全国社会保险公共服务平台、人力资源社会保障政务服务平台、手机、电子社保卡等国家统一服务门户（以下简称“服务门户”）进行申请。简称全国统一服务门户）或通过参保地经办机构窗口办理。 异地就医登记手续。 参保地机构应将线下收到的备案信息及时上传至工伤保险异地就医系统，形成全国异地就医登记人员数据库，并进行动态管理，以便及时处理。医疗所在地的承办机构和协议机构准入。

（二）规范就医流程。 因工受伤职工办理入院手续时，协议机构应当核对受伤职工的身份信息和备案信息，严格按照工伤保险政策的有关规定提供医疗、康复和辅助器具配备服务，对受伤职工进行治疗。对伤害进行单独处理，并提供合理的诊断和治疗。 工伤保险基金不支付职工因工受伤治疗非工伤的费用，以及超出标准、超出目录范围且不符合规定的医疗费用。常规诊疗费用以及违反工伤保险有关规定的其他费用。

（三）规范结算流程。 职工工伤异地医疗直接凭社保卡办理，工伤保险基金按项目缴纳。 工伤保险异地就医系统提供接口和登录两种模式，支持各省完成费用结算。 协议机构应当及时传输受伤职工的医疗救治、安置等相关信息，确保信息真实、完整、准确，不得篡改、伪造。

七、加强异地就医资金管理

（一）明确资金管理办法。 工伤保险基金跨省异地就医缴费部分先预缴，再跨省结算。 初始预缴金额确定后，每年进行调整，各省医疗费用按季度全额结算。 预付款的初始金额为可支付半年的资金。 各省根据往年跨省医疗工伤保险基金缴费金额和政策实施后预计释放效果报送，由部级机构审核确定。 首笔预付款最迟应在本通知发布之日起三个月内支付。

预付款来源于各协调地区工伤保险基金。 就医地点所在省份（以下简称就医省份）可调整使用各参保省预缴资金，用于支付参保人员异地就医的直接结算相关费用。工伤。

（二）建立跨省综合协调机制。 跨省异地就医预付费和清算资金由参保省和就医省划拨。 各省经办机构和财政部门要按照《跨省异地就医工伤保险直接结算办理程序》（见附件，以下简称作为处理程序）。 部级机构负责协调、督促各省按规定及时拨付资金。

试点期间，人力资源社会保障部、财政部将通知各省及时拨付预付款和清算资金。 对于拖欠预付款和清算资金的参与省份，医疗省可向部级经办机构提出终止参与省份直接结算业务。

（三）明确相关管理事项。 跨省异地医疗资金转移过程中发生的银行手续费、银行票据制作费等，不纳入工伤保险基金。 医疗省预付款所产生的利息属于医疗省。 跨省、异地医疗费用结算、清算过程中形成的暂缴、暂收，按照有关会计规定进行会计处理。

（四）强化风险防控。 参保人员到各省份工伤协议机构异地就医的医疗、康复、辅助器具配置及相应费用纳入工伤检查监督审计保险基金代替医疗场所。 参保地要加强与医疗机构的沟通协调，建立工伤异地就医管理机制，重点关注备案地与参保地之间大额、高频次、双向的支出。备案期内，实施费用数据审核，科学有效地开展相关工作。 偏远地区医疗管理。 医疗机构要尽可能提供便利条件，积极配合参保场所开展事后审核和监管工作。 人力资源社会保障部根据异地就医进展情况，及时组织联合评审、互查，重点关注异地就医费用大、疑难病例，加强对异地就医的监管。基金支出。

八、加快工伤保险异地医疗信息系统建设

（一）建设国家信息系统。 人力资源社会保障部依托金融保险工程业务网络，组织建设工伤保险异地就医系统。 实现各级工伤保险经办机构与协议机构协同办理工伤保险跨省就医服务，确保备案结算等信息跨机构、跨层级传递，支持定期结算清算。工伤保险异地医疗基金。

（二）加快信息系统互联网接入。 各省份应根据本省工伤保险信息化情况，选择接入工伤保险异地就医系统的接口或登录方式。 同时，加快推广省内工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置费用网上直接结算。 已实现信息系统省级集中的省份，原则上必须选择接口方式接入。 采用非人力资源社会保障部门结算渠道的省份，应按照工伤保险跨省异地医疗结算总体要求，组织相关系统改造。 实现跨省异地就医工伤保险结算信息协同共享。 尚未实现信息系统省级集中的省份，要组织纳入跨省异地就医协议机构和经办机构，通过登录工伤保险远程医疗系统进行业务办理。 ，并在2024年底前完成向接口模型的过渡。

（三）推广社会保障卡应用。 各省要把社保卡作为工伤职工异地就医的身份证件和直接结算凭证，对需要异地就医的人员优先发卡，引导他们发放电子社保卡。建立跨省区卡服务机制。 按照国家跨省用卡技术规划和统一接口规范，必须完成读卡扫描终端和用卡环境改造，支持跨省用卡认证。

（四）提高公共服务可及性。 人社部将依托全国统一服务门户，为工伤职工办理工伤异地就医申请、医疗结算明细查询等方便快捷的服务。 各省份也要利用本地线上线下服务渠道，提高管理和服务水平，为工伤职工提供便捷、优质、高效的服务。

九、工作要求

（一）加强组织领导。 试点期间，各级人力资源社会保障部门要把跨省异地就医直接结算作为落实国务院“跨省普遍服务”和创新提升人力资本的重要任务。加强领导，统筹谋划，精心组织，协调推进，克服困难，纳入目标任务考核管理，确保任务按时完成。 财政部门要向经办机构筹措资金，按规定及时拨付跨省异地就医资金，合理安排工作经费，并加强与经办机构的对账管理，确保账实相符。一致，账目一致。 卫生部门要引导相关医疗机构积极配合跨省异地就医各项任务的实施，提高服务能力，确保医疗质量和安全。 各地区、各部门要认真总结试点期间的工作经验和成果，及时研究解决出现的问题，确保试点工作稳步推进，为及时扩大直接结算范围打下坚实基础。人员及费用结算范围。

（二）加强队伍建设。 要加强国家级、省级异地医疗工作队建设，特别是外地就医人数集中的地区。 根据管理服务需要，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业人员，充分调动协议机构积极性。 ，保证服务质量，提高工作效率。

（三）做好宣传引导。 充分利用现有12333咨询服务热线和各级人力资源社会保障部门门户网站，拓展多种信息服务渠道，指导合理有序就医，提供签约机构就医、报销等信息参保地政策信息、跨省工伤等。 保险业务办理指导、查询、投诉服务。

省级人力资源社会保障厅（局）要牵头认真总结试点工作情况，并于试点结束前报人力资源社会保障部。 人力资源社会保障部将牵头及时开展试点评估，加强运行分析，完善工作措施，提出下一步工作安排。 工作进展中遇到重大问题，请及时向人力资源社会保障部报告。

人力资源和社会保障部

财政部

国家卫生健康委员会

2024 年 1 月 12 日