洛阳市工伤认定申请材料模板 洛阳市工伤认定申请表

下载传送门：工伤证明申报材料模板（2024年版）

表格填写说明

1、用钢笔或签字笔填写表格，字体工整、清晰。

2、申请人为用人单位或者工会组织的，应当在申请人主页上加盖用人单位公章。

3. 在受伤部位栏填写具体受伤部位。

4、诊断时间一栏，对于职业病，填写职业病的诊断时间； 对于受伤或死亡，填写首次诊断的时间。

5、简要描述受伤情况后，应写明事故发生的时间、地点，当时进行的工作，受伤原因，受伤部位和程度。 职业病患者应当说明在哪个单位从事有害作业以及起止时间。 ，诊断结果。

6、申请工伤认定时，申请人应当提交受伤职工的居民身份证； 医疗机构出具的职工工伤诊断证明，或者依法负责职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明（或职业病诊断证明）。 鉴定证书）； 劳动者受伤或者患职业病时与用人单位存在劳动（人事）关系的劳动（雇佣）合同或者其他证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间、工作场所执行工作职责时遭受暴力或者其他意外伤害的，提交公安部门证明或者其他相关证明；

（三）因工作原因受伤或者发生意外事故，在外出工作期间下落不明的，须提交公安部门证明或者有关部门证明；

（四）上下班途中因交通事故或者非本人主要责任的城市轨道交通、客运轮渡、火车事故受伤的，须提交公安机关交通管理部门出具的证明公安机关或者其他有关部门；

（五）在工作时间、工作场所突发疾病死亡，或者48小时内抢救无效死亡的，须提交医疗机构出具的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益的活动中受伤的，提交民政部门或者其他有关部门的证明；

（七）因战争、因公负伤致残的复员、复员军人，旧伤复发的，须提交《革命伤残军人证》和劳动能力鉴定旧伤复发确认书机构。

7、在工伤职工或者亲属意见栏中，应当注明工伤职工或者其近亲属或者工会组织提交工伤认定申请书并签字。

8、在用人单位意见栏中，您应签署是否同意申请工伤以及所填写的信息是否真实。 负责人应当签名并加盖用人单位公章。