济宁市慢性特病门诊最新政策 济宁市慢性特病门诊最新政策文件

济宁市慢病门诊服务指南

1. 基本概念

根据省级文件规定，门诊慢性病统一称呼。

1、门诊慢病是医保部门为减轻部分患有慢性病、需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实施的一项门诊报销政策。 除一般门诊协调外，居民医保“两病”门诊除药物承保和住院费用外还有医保门诊报销政策。

2、药品按疾病单独付费。 将一些门诊治疗费用较高、治疗药物单一、诊疗路径明确的疾病纳入药品分开付费管理。

2. 疾病范围

居民和职工医保门诊的特定慢性病分为甲类疾病和乙类疾病。 详情请见下方二维码。

三、治疗标准

（一）报销范围。

1.纳入门诊慢性病管理范围的参保人员，在定点医疗机构发生的与纳入纳入疾病治疗相关的医疗费用，由医保基金按规定支付。 基金不支付超出批准病种范围的诊断、治疗、药品等费用或者在非定点医疗机构发生的费用。

2、参保人因病需要住院治疗的，住院期间不享受门诊慢病治疗。

、门诊单独支付的药品费用按照职工医保、居民医保乙类慢病待遇报销。 药品单独付费的原则是，上限为国家议定药品（包括议定协议期满后的药品）。

（二）居民医疗保险待遇标准。

1、更低缴费标准：一个历年内，居民医保基金更低缴费标准为500元； 定点中医医疗机构更低缴费标准为400元； 尿毒症、血友病、严重精神疾病门诊治疗无更低付费标准。门诊慢性病免赔额与住院免赔额分开计算。

2、缴费比例：居民基本医疗保险基金甲类疾病缴费比例为70%，一、二、三级医疗机构乙类疾病缴费比例为65%、55% 、肺结核、肺外结核、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化、耐多药结核病、广泛耐药结核病等其他疾病一级、二级、三级医疗机构付费比例分别为45%为 65%、60%、60%）。

3、更高支付限额：一个自然年度，基本医疗保险基金甲类疾病更高支付限额为15万元，乙类疾病更高支付限额为6000元。 对同时患有甲类和乙类慢性病的，按照甲类疾病缴费比例，基本医疗保险基金自然年度更高缴费限额为15万元。 一个历年内，耐多药结核病、广泛耐药结核病门诊慢病医保基金年度更高支付限额与住院费用合并计算。

（三）职工医疗保险待遇标准。

1、更低缴费标准：一个历年内，职工医保基金缴费更低缴费标准为1000元； 定点中医医疗机构更低缴费标准为900元； 尿毒症、血友病和严重精神疾病的门诊治疗没有更低付费标准。 门诊慢病和住院免赔额的免赔额标准分别计算。

2、缴费比例：甲类疾病职工医疗保险基金缴费比例为85%，乙类疾病职工基本医疗保险基金缴费比例为75%； 属于大额医疗费用补贴范围的，支付比例为90%。

3、更高支付限额：门诊慢病费用和住院费用更高支付限额合并计算，职工医疗保险、大病保险基金执行更高支付限额。

（四）甲类疾病并入乙类疾病。 参加职工医疗保险和居民医疗保险的，被认定同时患有甲类疾病和乙类疾病的，发生的慢性病和特殊疾病门诊医疗费用合并计算。 按照甲类疾病更低缴费标准、缴费比例和更高缴费限额执行。

4、资格认定

(1)加工材料。

1.《济宁市基本医疗保险门诊慢病鉴定申请表》；

2、身份证或社保卡复印件；

3、与申请疾病相关的病历及相关材料。

(2)鉴定过程。

门诊慢性病鉴定由医疗保险经办机构统一组织，也可以委托具有相应资质的医疗机构组织鉴定。 A类疾病可以随时进行鉴定，B类疾病可以根据申请情况按月或按季进行鉴定。

5. 医疗管理

（一）被确定纳入门诊慢病管理的参保人员，原则上应在一个公历年内到参保地区辖区内的定点医疗机构就医。 如果您患有两种以上不相关的疾病，且首选医院不具备诊治条件的，经参保地区医保经办机构同意，可以选择其他医疗机构进行治疗。 每位患者可选择不超过3家定点医疗机构。 定点医疗机构一年内不得变更。

（二）精神疾病、传染病必须选择精神病医院、传染病专科医院或者设有精神疾病、传染病病房的综合医院作为定点医疗机构。

（三）有下列情况的，可以指定本市县外（总体规划区外）定点医疗机构：

1、持有实际居住地的长期居留许可；

2.因医疗条件有限，无法在县内就诊，需转诊的；

3、其他特殊情况。

（四）异地安置患者经门诊慢性病鉴定合格后，可在居住地选择定点医疗机构就医、购买药品，并向参保地医保经办机构备案。 保单范围内发生的医疗费用由市保险承担。 国内同等医疗水平。

六、监督管理

门诊慢性病参保人员必须严格遵守医疗保险政策规定。 已办理的门诊慢性病待遇只能用于本人就医，不得 *** 给他人。 不得利用他人身份信息、伪造病历、使用虚假发票等手段骗取医疗保险待遇。 参保人员违反医疗保险政策规定的，按照有关法律、行政法规和《医疗保障基金管理条例》的规定进行处理。