济宁最新职工医疗保险政策 济宁最新职工医疗保险政策发布

济宁市职工医疗保险服务指南（2024年1月）

1. 保险范围

职工医疗保险覆盖本市行政区域内用人单位的全体职工、无职工的个体工商户、在用人单位未参加职工医疗保险的 *** 从业人员以及依靠新业态平台实现就业并拥有职工资格的人员。未与新业务平台公司建立劳动关系。新就业形式的劳动者和其他灵活就业人员（统称灵活就业人员）可以自愿参加职工医疗保险。

2、支付标准

用人单位以上一年度在职职工工资总额为基数，机关事业单位缴纳7.3%，其他单位缴纳8%。在职员工以上一年度工资收入为基数（低于当年更低值的，以更低值作为缴费基数；高于当年上限的，以上限值为缴费基数），按2%缴费。灵活就业人员按照不低于上年全省城镇单位职工月平均工资60%的标准执行以年为缴费基数，按7%缴纳职工医疗保险费（不建立个人账户），享受职工医疗保险和生育医疗费用。，不享受生育津贴

3.市内定点医院住院治疗

（一）支付标准。

参保人员凭社保卡或身份证在本市定点医院住院时，纳入医保统筹报销范围的住院费用支付标准如下。

笔记：

1.一年内，从第二次住院起更低缴费标准减半，从第三次住院起不再实行更低缴费标准；

2.在定点医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，医保基金支付比例提高10%。参保人在中医医疗机构住院的，医疗费用住院更低支付标准降低100元。参保人员因纯中药住院发生的医疗费用，更低缴费标准降低100元。在职参保职工医疗保险基金缴费比例为90%，二、三级定点医疗机构退休人员住院医疗保险基金缴费比例为90%。，基层医疗机构缴费比例达95%。

3、恶性肿瘤住院患者每年仅收取一次免赔额；对于住院的精神疾病患者，免赔额将被取消。

4、职工医保住院（含门诊慢性病合并住院计算，下同）统筹基金更高支付限额为20万元。对超过职工医疗保险住院更高支付限额且符合医疗保险规定的费用，职工大额医疗费用补贴自然年度支付限额为50万元，支付比例为90%。

(2)费用结算。

参保人出院时实行网上结算，即时报销。患者只需支付自己应承担的部分；因欠费、办理退休手续等原因无法网上结算的，需在补足医保费后到参保地医保经办机构办理。窗口报销。

4.普通科门诊的协调

扩大职工门诊统筹定点医疗和药品采购范围，取消职工门诊统筹定点医疗定点地点限制。参保职工可自主选择市内指定的一级及以下、二级、三级医疗机构门诊就医。

1、起付标准：职工医保门诊在一个自然年度内，累计计算起付标准。一级及以下、二级、三级医疗机构门诊治疗，医保统筹基金更低缴费标准分别为100元、200元、300元。参保人员在一级及以下、二级、三级医疗机构门诊就医，职工医疗保险普通门诊更低缴费标准按照累计赔付计算。

2、缴费比例：参保人员在保单范围内普通门诊发生的医疗费用，从更低缴费标准到更高缴费限额，一级及以下在职职工的基金缴费比例一级、三级医疗机构分别为80%、70%、60%；一级、二级、三级医疗机构退休人员缴费比例分别为85%、75%、65%。

3、更高缴费限额：自然年内，更低缴费标准以上保单范围内的费用，基本医疗保险统筹基金自然年缴费限额在职职工为3500元，退休人员为3500元是4500元；超过自然年度基本医疗保险统筹基金缴费限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，自然年缴费限额为1000元。

五、灵活用工人员注意事项

首次参加我市职工医疗保险的灵活就业人员，自参保缴费次月起即可享受职工医疗保险待遇，参保不受户籍限制。因故中断缴纳基本医疗保险费的，自中断缴纳次月起暂停支付职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员应当补足中断的职工医疗费。缴纳欠费后，中断期间仅计算缴费期限，产生的医疗费用不予报销。灵活就业人员中断缴费不超过3个月的，自补缴次月起可享受职工医疗保险待遇；中断缴费超过3个月并补缴的，缴费3个月后才能享受职工医疗保险待遇。

6.省级大病保险统筹规划

1、治疗标准。参加基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的参保人员，按照每人每年20元的标准筹集资金。历年内，符合政策规定的特殊药品更低支付标准为2万元，支付比例为80%，更高支付额为40万元。制定戈谢病、庞贝氏病、法布里病等三种罕见病治疗特殊治疗药物费用单独支付政策，并单独列支。更低缴费标准为2万元，范围为2万元至40万元。有的基金缴纳80%，有的基金40万元（含）以上缴纳85%。每人一年更高缴费额为90万元。参保人员发生的住院费用，经职工医疗保险基本医疗保险、职工大额医疗费用补助（市综合大病保险）、公务员医疗补助和企业补充保险报销后，参保职工个人在保单范围内住院的负担（含符合医保规定的市级集体大病保险职工医疗费用补贴更高支付限额以上的费用），缴费比例为超过2万元的部分按80%，基金一年最多可支付40万元。

2、申请条件。特殊药品：参保人员使用特殊药品，应持我市特殊药品定点医疗机构出具的《济宁省统筹大病保险特殊药品使用申请及评估表》向参保地医保经办机构申请，同时提供有效身份证件及相关医疗文件，包括门诊病历、诊断证明、基因检测报告（如需要）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、出院小结等。自批准之日起生效，受益期限为一年（以公历年为准）；期满后仍需继续享受特殊药物治疗的，须重新评估确认。罕见病：患者（或监护人）需携带有效的《山东省戈谢病、庞贝病、法布里病参保患者诊断登记表》、户口本、病历、疾病诊断相关检查等证明材料到医保经理。该机构必须注册并备案。备案后，您将按规定享受医疗保险报销等福利，直至《登记表》有效期内。济宁市之一人民医院是该市罕见病定点治疗医院。