徐州市职工医疗保险办法 徐州市职工医疗保险办法最新

徐州市职工医疗保险办法

之一章一般规定

之一条为进一步健全和完善职工医疗保险（以下简称职工医疗保险）制度，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国社会保险法》的规定，《 *** 中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998] 44号）、《国家医疗保险管理局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（民办发[2021]5号）、《江苏省医疗保障条例》等法律政策法规并结合我市实际情况，制定本办法。

第二条职工医疗保险必须坚持与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应的基本医疗保险水平；坚持全覆盖、基本保障、多层次、可持续；协调推进住院和门诊保护；基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，基金全市统一征用；坚持社会统筹与个人账户相结合；以收定支，实现基金收支基本平衡，略有平衡。

第三条职工医疗保险实行市级统筹，本市统一基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统等。

第四条除职工基本医疗保险制度外， *** 建立职工大病保险制度，进一步保障参保职工的高额医疗费用。

第五条市医疗保障行政部门负责本市职工医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理和基金管理。各县（市）、铜山区医疗保障行政部门负责本行政区域内职工医疗保险的管理工作。

地方医疗保障机构负责提供办理服务，具体办理职工医保基金收支使用相关医疗保障事宜。

市财政部门负责全市职工医疗保险基金专户管理，监督基金收支；市审计部门依法对职工医疗保险基金进行审计监督。

地方卫生、市场监管、税务、人力资源社会保障、公安、民政、退役军人等部门按照各自职责共同做好职工医疗保险管理工作。

第二章保险范围

第六条本市所有用人单位，包括企业、机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称参保单位）及其职工，应当按照属地原则参加职工医疗保险。全市划分市区（含贾王区）、丰县、沛县、睢宁县、邳州市、信宜市、铜山区7个保险管理区（以下简称“参保区”）。

第七条下列人员可以以个人身份并按照属地原则参加职工医疗保险：

（一）具有本市户籍或持有本市公安部门核发的《江苏省居住证》的人员，无从业人员的个体工商户，以及从事 *** 、临时性、灵活就业的人员（以下简称称为“灵活就业人员”）。

（二）领取破产企业安置补助费的人员、与用人单位解除劳动（人事）关系的人员、再就业服务中心退休人员、参保人员。

第八条跨地区、流动性大的省级企事业单位及其职工，由其主管部门与市医疗保障局协商，相对集中参加职工医疗保险。

第三章保险登记与筹措

第九条用人单位和个人应当按照《中华人民共和国社会保险法》和《江苏省社会保险费征缴条例》的规定，办理职工医疗登记手续。投保并按规定缴纳保险费。

第十条基本医疗保险基金按照下列方式筹集：

（一）参保单位和参保人员应当按照规定足额、及时缴纳基本医疗保险费。参保人员应缴纳的基本医疗保险费，由参保单位从其工资收入中代扣代缴。

（二）参保单位按照职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费，在职职工按照工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。

以个人参保的，缴费率在单位费率和个人费率之和（11%）基础上降低1个百分点。

（三）缴费基数的上下限按照江苏省颁布的标准确定。

第十一条职工大病保险基金按照下列方式筹集：

（一）职工大病保险筹资标准由市 *** 另行确定。

（二）个人参保人员、退休人员应当单独全额缴纳。

（三）新参保人参保当月，按年度标准一次性缴纳当年费用。以后各年，每年1月底前一次性缴纳全年费用。

（四）个人缴费从个人账户划转；个人账户余额不足时，从下一期转入账户的金额中扣除。

第十二条用人单位、职工和参加基本医疗保险的个人还必须参加职工大病保险。用人单位、职工和未参加基本医疗保险的个人不得参加职工大病保险。

第十三条参保单位发生分立、合并、合并、 *** 等时，接管或者继续经营单位的人员必须承担本单位职工的医疗保险责任，并足额缴纳医疗保险费。并且准时。参保单位破产、重组、关闭时，必须清偿未缴纳的医疗保险费。

第十四条国有、集体企业陷入困难、破产、关闭的，应当按照下列方式参加保险并缴纳保险费：

（一）市级困难企业由市审核认定工作组认定；各县（市、区）按照有关规定认定当地困难企业。

（二）困难企业职工（含在职职工、退休人员）全部参保的，由用人单位按照在职职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费，正常转入个人账户资金。在职职工工资低于江苏省规定的标准下限的，按照下限执行。

（三）困难企业筹集保险费用不足时，由企业（集团公司）主管部门协调调整解决方案；主管部门（集团公司）确实无法解决的，同级财政部门每年根据企业困难程度给予一定补助。其余部分由企业与主管部门（集团公司）自行解决。

（四）徐省所属企业参照本规定执行。

第十五条除法定事由外，基本医疗保险费不得缓缴、减缴。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并按0.05%加收滞纳金。自违约之日起每日计算；用人单位逾期仍不缴纳的，由有关行政部门依法给予处罚。

第十六条因重大突发疾病疫情、自然灾害等不可抗力造成特殊情况，导致基本医疗保险基金入不敷出的，各级 *** 应当按比例分配。

第十七条市医疗保障局根据省下达的扩大医疗保险覆盖面任务，每年年初向各县（市）和铜山区下达扩大医疗保险覆盖面方案。

第十八条医保资金银行计息方法：当年筹集部分按照同期活期存款利率计算；上年结转的资金本金和利息按照三个月期银行存款利率计算；家庭存款资金按照三年期一次性储蓄存款利率计算，不低于本档次利率水平。利息收入纳入医疗保险基金。

第四章资金综合管理及个人账户

第十九条基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。个人账户纳入办法按照《省 *** 办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助机制的实施意见》（苏政办发[2021]108号）和国家有关规定执行。和省级法规。对享受退休人员医疗保险待遇但没有养老金的参保人员，每月划入个人账户的金额为基本养老金平均水平的2.5%。

第二十条个人账户缴费范围包括：

（一）《省 *** 办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助机制的实施意见》（苏政办发[2021]108号）等上级文件规定的缴费范围）。

（二）副主任医师、主任医师（含享受 *** 特殊津贴的临床医学专家）门诊诊疗费超过普通门诊检查费的。副主任医师、主任医师（含享受 *** 特殊津贴的临床医学专家）门诊中医辨证治疗费用超过普通门诊中医辨证治疗费用；我的家庭医生签订的服务费中的个人自付费用部分。

（3）个人账户可以购买符合条件的商业健康保险，配偶、父母、子女共同使用。

参保人员刷卡就医、购药时，个人自付费用和发生的自付费用，将先从个人账户中支付。

个人账户不得用于基本医疗保险范围以外的公共卫生费用、体育健身、保健消费等支出。

第二十一条个人账户本金和利息仅供参保人个人和家庭使用，可以依法结转、继承，不得挪作他用。参保人医疗保险关系发生转移时，其个人账户余额将划转至新参保地职工医疗保险经办机构。

参保人定居国外、死亡、转移到无基本医疗保险制度的地区、退出职工医疗保险一年后未继续参加职工医疗保险或者保险关系终止的，其本人或者继承人可以申请一次性提取个人账户余额。

第五章享受待遇的条件

第二十二条医疗保险实行预缴制度，先缴费后享受待遇。用人单位和个人必须按照规定按月足额、及时、连续缴纳缴费。

第二十三条职工自用人单位全额缴纳职工基本医疗保险费之日起享受职工基本医疗保险待遇。

参保单位中断缴纳医疗费的，以中断缴纳的次月为欠费日（以下简称欠费日），停止给付医疗保险待遇。自欠费之日起，月底前缴纳欠费和滞纳金的，欠费期间的医疗费用将结清；如果是在下个月或者下个月以后缴费的，自收到缴费次日起可以计算新发生的医疗费用。欠费期间由参保单位按照职工医疗保险规定的待遇标准予以报销，医保基金不予支付。

第二十四条灵活就业人员首次参加职工医疗保险的，自领取保险金之日起，设定两个月的待遇等待期。待遇等待期满后，享受职工基本医疗保险待遇。个人账户在享受待遇等待期内可以正常使用。

第二十五条以个人参加保险的，基本医疗保险费中断期间发生的医疗费用由参保人承担。自中断当月起6个月内续保的，按照第二十三条规定缴纳，并享受中断期间的医疗保险待遇；中断付款时间超过6个月且6个月内付款不足的，应当补足。，自还款之日起，将有2个月的等待期才能享受福利。

第二十六条医疗保险费实行年度限额制度：

（一）参加医疗保险实行缴费年限制度。缴费年度包括视同缴费年度和实际缴费年度。

（二）各参保地医疗保险制度启动前，符合国家和省规定的参保职工，视为已缴纳医疗保险年限；医疗保险实际缴费期限仅指医疗保险制度启动后参加医疗保险的职工。实际缴费期限。

（三）参保人员享受退休医疗保险待遇，必须同时符合下列条件：

1、用人单位的职工已依法办理退休手续或者灵活就业人员已达到法定退休年龄；

2、医疗保险累计缴费年限男性25年，女性20年。

符合条件的参保人员退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休医疗保险待遇。

用人单位职工已依法办理退休手续或者灵活就业人员已达到法定退休年龄，但未达到上述规定年限的参保人员，可以按照规定一次性补缴养老金。规定缴费基数和缴费比例或者继续缴费规定年限后方可享受退休待遇。人员医疗保险福利。一次性补缴的，不再向个人账户追加资金。

（四）国家、省有新规定的，按照其规定。

第二十七条参保人员社会保险关系发生变化时，用人单位或者个人应当及时办理医疗保险关系转移、延续手续。转出地、转入地参保人员职工医疗保险缴费年限可以累计计算。

已享受退休人员医疗保险待遇的参保人员，医疗保险关系不予转移。

第二十八条退伍军人按照国家规定参加职工医疗保险，其在部队服役年限视为缴费年限。

第二十九条军队文职人员应当参加与国家公务员、事业单位工作人员相同的地方职工医疗保险。

第三十条军人配偶未在军队就业的医疗保险缴费年限视为实际缴费年限，与当地职工医疗保险缴费年限合并计算。

第三十一条地方医疗保险经办机构应当按照规定办理退役军人、现役干部转业人员、失业军人配偶的医疗保险关系转移、延续和个人账户转移。

第三十二条离休干部遗属没有工作场所参加职工医疗保险的，应当办理退休人员手续。保险费按照离退休干部所在单位的平均退休金缴纳。连续10年实际缴纳后，不再缴纳。曾经享受公费医疗的离退休干部遗属应缴纳的医疗费由同级财政部门承担，其他单位由离退休干部所在单位承担。

第三十三条按照《国务院关于职工退休暂行办法》（国发[1978]104号）的规定，原用人单位仍每月支付经济补偿金或者生活费，且原用人单位已参加基本养老保险。医疗保健。参保退休人员参加职工医疗保险，缴费年限按照退休人员规定计算。未达到规定缴费期限的，由原用人单位和个人按照原用人单位平均退休金按规定缴费比例分别缴纳。

第三十四条服刑人员和刑满释放人员的医疗保险按照下列规定执行：

（一）服刑人员（不包括社区服刑人员。社区服刑人员是指被判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行的社区服刑人员，保外就医的除外）。服刑期间不得参加职工医疗保险。原参保人员服刑期间，应当停止参加保险费，停止享受职工医疗保险待遇。

（二）出狱后未达到法定退休年龄的服刑人员和在社区服刑的服刑人员，可以根据就业情况选择参加职工医疗保险，按规定享受职工医疗保险待遇。

（三）服刑人员出狱后达到法定退休年龄，符合第二十六条规定条件的，可以享受退休医疗保险待遇。

（四）刑满释放刑满释放人员，刑满释放前已享受退休医疗保险待遇的，可以恢复享受退休医疗保险待遇；刑满释放前未享受退休人员医疗保险待遇的，应当符合第二十六条规定的条件。最后，享受退休人员医疗保险待遇。其中，取消退休金、原单位自行缴纳生活费的，每月划入个人账户的资金数额为基本养老金平均水平的2.5%。有关手续由退休所在单位或者发放生活费的单位办理。

（五）参保人员因服刑中断的职工医疗费不予退还。

第六章职工医疗保险待遇

第三十五条基金按照规定支付参保人员在医保范围内在定点医疗机构发生的费用。基金不缴费范围按照《中华人民共和国社会保险法》及其他有关法律、法规和政策的规定执行。

第三十六条建立职工医疗保险基金分级差别化支付机制，推进分级诊疗体系和家庭医生签约服务体系建设，引导形成合理医疗秩序。

第三十七条基本医疗保险待遇包括普通门诊待遇、门诊慢病和特病待遇、住院待遇、家庭病床待遇以及国家和省规定的其他待遇。具体标准由市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委另行制定。

以个人参保的，生育医疗费用纳入职工医疗保险基金支付范围。职工享受生育医疗费用待遇后，不再按照生育保险规定领取职工失业配偶生育医疗费用补贴。

第三十八条职工大病保险待遇的具体标准由市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委员会另行制定。

第三十九条全市建立统一的公务员医疗补贴制度。具体办法由市 *** 另行制定。

第七章医疗管理

第四十条参保人员凭医疗保障凭证（含社会保障卡）就医、购药。

第四十一条职工医疗保险执行国家和省确定的医疗保险药品目录、诊疗项目目录、特殊医用物资目录和医疗服务设施范围目录。参保人员使用目录内乙类药品、医疗服务、特殊医疗物资、医疗服务设施发生的医疗费用，个人应先按规定自付部分费用，再按规定享受待遇。规定的报销比例。

除紧急救援外，定点医疗机构使用不属于医保支付范围的价格较高的药品、医用物资、诊疗项目和医疗服务设施的，应当履行告知义务；未告知的，费用由定点医疗机构承担。事先告知的具体范围和程序按照《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定。

第四十二条参保人员门诊、住院实行基层首诊、双向转诊制度。参保人员优先到基层医疗机构和县级（二级）医疗机构就医。

第四十三条迁入、长期居住、常驻异地的人员（以下统称常住人员）和移居异地的人员，必须按照规定办理登记手续，享受待遇。规定的医疗保险福利。

第四十四条外伤、中毒患者必须先行审核，符合医保支付规定的，方可享受医保基金支付待遇。

第四十五条除紧急抢救外，参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第四十六条参保人在不同地区、不同医疗保险种类重复参保的，不得重复享受待遇。

第四十七条职工医疗保险的结算年度为每年1月1日至12月31日。

第八章基金监督管理

第四十八条职工医疗保险基金纳入市财政专户管理，单独核算，专款专用，不得挪用、挪用。审计、财政等部门要加强资金监督管理。市医疗保障局要定期向社会公布职工医疗保险基金收支余额，积极接受社会监督。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，按照“总量控制、月结、年终决算、质量考核、合理分配”的要求， “超额支出分担”，由市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委制定结算办法。

第四十九条参保人员在定点医疗机构门诊、住院、居家卧床治疗、购药等发生的费用，由医疗保险基金支付，由定点医疗机构负责核算。医保经办机构每月与定点医疗机构联系。医疗机构结算；个人承担的医疗费用，由定点医疗机构按实向参保人员收取。

第五十条全面实行总预算下多元化、综合化的医疗保险缴费方式，切实加强基金管理，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员基本医疗，确保基金运行安全。

第五十一条职工医疗保险定点医疗机构实行协议管理，通过签订医疗保险服务协议，明确相应的权利和义务。

定点医疗机构应当严格执行职工医疗保险政策法规和医疗保险服务协议，自觉接受医保部门的监督，努力为参保人员提供优质、高效的医疗服务。

第五十二条有关单位及其工作人员、参保人员违反有关管理规定的，按照法律法规和《徐州市基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）医疗服务协议》的规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。构成犯罪的，依法处理。依法追究刑事责任。

第九章附则

第五十三条本办法规定的筹资标准、待遇水平、服务管理等政策，由市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委根据上级、省级人民 *** 的要求及时提出。经济社会发展水平和基金运作情况。调整意见须报市 *** 批准后实施。

第54条这些措施将于2023年6月21日生效，并将有效期至2028年6月20日。“ 员工的医疗保险措施”（Xu [2022] No. 6）将同时废除。从2023年6月1日至2023年6月20日，应参考这些措施实施员工的基本医疗保险事项。