医疗纠纷：食管癌诊断依据不足，吻合口漏处理不及时，导致患者死亡

【摘要】外院胃镜活检病理提示贲门黏膜局部腺上皮中重度发育不良，经贲门癌根治术病理未发现肿瘤组织转移，患者后因吻合口瘘死亡。2019年12月25日经审理后认为，综合考虑患者舒某外院病理报告；被告入院后的病理提示；被告对替代方案告知不完善、对吻合口瘘处理延误、对肠内营养重视不够等情况，判令被告承担80%的赔偿责任，即.6元。

【关键词】医疗纠纷医疗差错食管癌诊断依据吻合口漏

一、基本案情

2018年8月27日，患者舒某因上腹部膨胀、进食后不适两个多月来被告胸外科就诊。被告将患者舒某接诊入院时得知，外院胃镜检查显示贲门牙40cm处贲门后壁有一1.0cm溃疡，基底部有新鲜血液渗出；病理示贲门局部黏膜腺上皮中度至重度发育不良。患者入院后诊断为贲门癌早期。当月29日病程记录记录CT示贲门及胃窦壁轻度增厚。

9月4日上午9时05分至11时45分，被告在全麻下为舒某患者实施贲门癌根治术（上腹部正中切口）。术中探查示贲门入口处肿块不明显，局部组织增厚约1.0×1.0cm，周围组织未见明显侵犯，未见肝脾转移。9月5日病理诊断为贲门小弯侧黏膜慢性炎症，少数腺体肠化，少数腺体轻至中度不典型增生；未见肿瘤组织转移。

术后患者舒某体温持续在37.8℃~38℃之间（9月8日、9日未记录病程），直至9月12日。9月14日凌晨1点左右，患者舒某出现胸闷症状，被告人进行复苏，转入ICU（重症监护室）治疗。9月20日腹部增强CT扫描示吻合口瘘；经内镜将导丝置入瘘管后，置入鼻胃减压管，保证引流通畅。10月1日8时45分至10时55分，在全身麻醉下实施剖腹探查术。患者舒某于11月12日7时死亡。

二、医学视角

患者舒某在被告医院接受治疗是事实，但原告主张被告承担主要赔偿责任没有依据，对鉴定意见中被告负有同等及主要责任的认定不予认可，原告主张的赔偿数额没有事实和法律依据，患者舒某尚欠医疗费1万元，请求与本案一并处理。

患者舒某已在外院确诊为贲门部局部黏膜腺上皮重度发育不良，有手术指征，被告对患者实施手术治疗并无过错，为患者实施手术的医生为其亲属，并在病理检查报告单右侧手写ESD字样，并告知患者可选择的其他医疗方式。

患者朱某在手术初期出现微小吻合口瘘，正常情况下患者身体功能可逐渐自行愈合，因此被告未实施引流手术并无过错，鉴定人从事后角度分析问题，认定被告有过错，不公正。吻合口瘘未能愈合，是患者自身身体状况所致；患者胃肠功能不全，动力不足，出现了胃肠乏力，在这样的情况下，对于胃肠道的营养吸收有困难，被告从未放弃静脉营养。

三、律师意见

医生诊断及鉴别诊断不到位，患者对贲门癌的诊断缺乏诊断依据，术后病理证实食管癌诊断不成立。2018年8月13日胃窦癌溃疡，患者入院前胃镜活检示贲门部局灶性腺上皮中重度异常增生，入院时诊断为早期贲门癌。2018年9月5日，医生对患者术后病理诊断为小弯侧贲门黏膜慢性炎伴有少数腺体肠化及少数腺体轻中度异常增生。

此后，医生并未修改入院诊断，在讨论死亡病例时仍认为患者为贲门癌术后吻合口瘘，且瘘口久治不愈，因恶性肿瘤及基础疾病术后并发症引起剧烈胸腹腹痛，纵隔感染，持续胃肠功能障碍，医生出具的死亡记录并未纠正临床诊断。

医疗告知不足。根据病历记录，9月3日第二次医患沟通中，医生告知患者目前诊断为早期贲门癌，完善相关检查，拟于明天手术治疗。医生未告知患者其他治疗方案（如ESD、药物治疗观察、动态复查胃镜等），也未留下关于拟手术治疗与替代治疗方案利弊及风险比较的医患沟通记录。

患者发生吻合口瘘后，相关治疗不及时。术后引流不及时。根据病历记录，患者术后9月10日接受上消化道造影检查，结果显示吻合口处有小瘘管。此时医生未能积极实施剖腹探查，未能及时插管进行充分引流。直到10月1日医生才实施剖腹探查，进一步明确诊断并治疗肠梗阻，延误时间明显。术后肠内营养支持不足。

四、法院认为

对于患者X的替代治疗方案描述存在重大缺陷。患者舒某患有糖尿病、脑梗塞，其基础疾病在医学上可能增加手术并发症，形成吻合口瘘，被告在手术前已预见到这一点，但在术后出现并发症后，延误了进一步治疗的机会，导致患者舒某失去治愈吻合口瘘的机会，增加了死亡风险，且对患者营养评估不充分以及未能提供早期肠内营养，构成重大错误。

考虑到患者舒某有外院病理报告；被告入院后的病理提示；被告对替代方案告知存在瑕疵、对吻合口瘘处理延误、对肠内营养重视不够等，原告要求被告承担80%的赔偿责任，法院予以支持。

五、法院判决

2019年12月25日，法院判决被告×大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告各项损失共计.6元。

六、总结

死亡原因司法鉴定结论为：舒某某于上腹部正中切口行贲门癌根治术后，发生吻合口瘘、食管气管瘘、继发胸腹腔重度感染，并因感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。医疗过失司法鉴定意见认为，根据现有资料，被告对患者舒某某的诊断、鉴别诊断不到位，医患沟通不充分，对患者吻合口瘘处理不及时，存在过错；与患者死亡存在因果关系，同为—主要原因。

【参考资料】1.医疗纠纷：肺癌放疗单次剂量过大，导致气管、食管严重损伤。2.医疗纠纷：直肠癌根治术中吻合口缝合线处理不当，导致患者吻合口瘘。3.医疗纠纷：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条附案例解读。4.医疗纠纷：肿瘤手术中发生胰瘘，处理不当，导致患者病情加重、死亡。