医疗账单审核的八个步骤

对医疗体制改革的质疑、天价医疗费用引发的意外、药品监管高级官员被免职等一系列事件都发生在2005年。医疗药品成为过去一年更大的焦点。 海南审计提出以人为本的审计理念，医院收费审计被列入审计议程。 2006年，我们对春光医院2005年度医疗费用进行了审计。 审计发现春光医院存在药价高、收费高等社会关注的热点问题，分析了其药价高、收费高的主要原因及其管理机制的缺陷。 多家媒体转载了审计结果。 根据本次审计，审计署培训中心制作了审计案例电视专题片《从医保基金审计看城镇医疗保障体系的完善》。

审计内容主要包括三部分，一是全面审计，二是逐项审计，三是原因分析。

我们的方法概括为七个步骤：

之一步：加强审前调查，详细了解春光医院财务会计及门诊科室、临床科室、医技科室的设置，重点掌握各医技科室的检查项目和收费标准，同时调查各检查项目、各部门的内部事务。 统计数据。 用它来确定审计的重点并准备审计计划。

第二步：基础审核，向收费项目涉及的科室和医院计算机中心收集证据，掌握各医院每年的医疗就诊量、门诊量、平均住院天数、床位利用率等数据。 用医疗个人住院费用的构成和比例来说明是否存在过度营利治疗。 当年，春光医院门诊人次为141.30元。 西药费、检查费、治疗费是门诊患者承担的三大费用，分别占门诊费用的37%、28%、15%。 住院24040人次，其中医保人员住院5877人次，平均住院费用11150.26元/人； 自费患者18163人次，平均住院费用5456.87元/人。 医保人员住院费用是自费患者的2.04倍。 西药费、治疗费、手术费是住院费用的三大费用项目，分别占住院费用的39%、27%、14%。 用药比例较同期三级医院指标数高出37%。 医保患者与自费患者的医疗费用存在显着差异。

第三步：审核收费的合法性。

1、春光医院收费项目6440种。 定价原则依据海南省发展和改革厅、卫生厅《关于印发的通知》（琼发价格改革文件第231号）（以下简称《医疗服务价格》）精神。 其中，医院收费项目有直接对应“医疗服务价格”的价格项目3263个，间接对应“医疗服务价格”的价格项目2538个，自编码项目639个。 其手术用品的基本价格将上涨15%。 除不允许提高底价的商品外，其他商品底价上涨10%。 以《省级医疗服务价格》为标准。 目前，春光医院所有收费均按照《省级医疗服务价格》执行。 收费价格按照“价格”更高价格标准设定。

2、与我省经济水平相近的J省同级医院相比，4115项可比医疗服务收费中，春光医院有1071项与J省同级医院价格较低或相当； 高于对方价格的商品共有3044件。 在加权价格对比中，春光医院的价格比J省同级医院高出26%，这也从另一个侧面反映了春光医院的收费水平。

三、违规收费项目2952项。

春光医院共有联合收费项目6440项，间接对应《省级医疗服务价格》的项目2538项，自订收费项目414项，因以上项目均无《医疗服务价格》之一条规定的医疗服务项目。 “……在没有相应基准价格的情况下，医疗机构如需开展收费，须事先向省物价、卫生部门申请批准。 虽然价格没有超过规定的上涨限额，但仍属于形式上的违规行为。

第四步：审核投资合作项目的合法性。

医院出租科室，与企业合作运营检验检测设备。 此类合作项目的收费占患者医疗费用的比例也逐年上升。 合作医疗投资已成为不法商人牟利的重要领域。 春光医院的CT、MR“放射免疫中心合作”、“眼科中心”、4D彩超、肛肠中心、B超、海扶手术中心、热切扫描等均通过投资合作方式运营。 合作经营项目的审核目标是合作项目的合法性、是否存在巨额利润。

1、2000年以后的任何合作经营都是非法的。

根据《城市医疗机构分类管理实施意见》（卫医发233号）第三条规定，“……公立非营利医疗机构不得与其他组织投资合资经营营利性医疗机构”。科室、病区、项目……”规定，春光书院上述合作项目均属违规行为。

2、从合同分析，上述合作经营会损害医院权益，合作具有不公平性。 上述合作项目均以1：9的比例分享。 医院的品牌和场地不定价。 医院权益受损，股权比例低。

第五步：审计财务收支。

（1）计算医院的营业利润，用利润水平综合说明医院收费水平。

1. 收入

财政拨款收入（分为财政补贴收入和专项拨款收入，财政拨款项目扣除家庭和个人补助等与经营成本无关的收入项目）、药品收入、医疗收入、其他收入、四大项、医疗社保患者治疗费用收入中不能全额收回的部分，作为收入补贴项目，抵扣收入。 2005年，春光单位以上四项收入合计24878万元，财政拨款占总收入的10%。 市社保局因春光医院医保患者医疗费用过高拒赔643.6万元，计入坏账损失。

2、成本支出

医院人员成本支出、药品采购成本支出、耗材采购支出、设备折旧（修购基金）、低值产品摊销、医院租赁费、物业管理费、管理费等合计18767.9万元。 其中：人工成本项目占24.6%，药品采购占41.4%，低值产品采购占16.7%，辅助费用和管理费用占17.4%，管理费用明显较大。

3、综合利润=收入248.78万元-成本费用18767.9万元-坏账损失643.5万元+投资合作分成收益78.9万元=5545.46万元。 营业利润率=5545.4万元/24878万元×0.9=24.76%，高于全市工商平均利润率。 利润率指标显示医疗行业利润较高。

4、资金等非成本支出6109万元，其中个人福利工资2987.2万元，购置设备和基础设施贷款利息支出2733万元，住宅物业及物业支出276万元超标的管理费、营业招待费和检查费112万元。 用资金支出进行原因分析，解释医院内部管理和财务紧张的原因。

5、根据医院报告，余额为-7203.6元。

（二）合作项目利润及收费巨额利润分析。 主要包括B超、CT、MRI等检查费用及运营成本分析。

春光医院CT、MRI检查费用占营业利润的72.33%。 2005 年，CT、MR 收入为 0.93 元，相应成本支出为 0.62 元，其中人工成本 0.62 元，建筑物及设备折旧 0.42 元，分摊管理费用及消耗品 0.89 元，利润 0.89 元。 0.10元人民币。 34名部门工作人员获得奖金0.27元（其中部分由经营者支付），经营者瓜分奖金。

第六步：分项审计揭露违规涨价、乱收费。

建立药品、医疗耗材、检查、治疗等收费数据库，耗材、检查费、治疗费主要采用抽样审核方式（EXECL格式）。 以医疗服务价格相对稳定的2005年7月为一个时期，提取包括心脏瓣膜置换、股骨头置换、心脏病、肝癌、糖尿病、ICU危重症等15个最贵住院清单，倒入EXECL格式以形成每个数据库。 。 通过将每个患者的数据库记录叠加在一起，得到医院实际收费数据库（销售价格数据库）的汇总。 以收费代码为索引，分别形成药品价格表、通用耗材价格表、进口耗材价格表、检查费价格表、医疗价格表、医院无编码服务费价格表等数据表。 根据每张表分别进行专项审核。

1. 毒品。 流程说明：药品购销中的高成本、高回扣、高价格直接影响医疗成本。 旧药被重新包装成新药，新特药则通过改变剂型、剂量、商品名称，变成新的专科药，现在又以更高的价格重新进入医院，赚取暴利。 药品审核主要从三个方面进行：

一是会计审计，通过“物资采购”、“库存”、“应付账款”等科目反映春光医院采购药品的种类、数量以及供应商的状况。 经审核发现，两家企业近三年来一直是春光医院的主要供应商，占采购总量的70%以上（垄断）。

二是以抗生素为审核重点，根据通用名称（药品分子式）对近三年药品采购情况进行分析，发现一药多名现象。

三是从药品价格表中选取30种抗生素药品，将市场价格与采购价格进行比较。 将市场上购买的30种抗生素（通用名）与医院销售及医院采购价格进行比较。 从医院采购的抗生素中筛选出30种不同通用名称的抗生素。 相同药品购自当地优质药品超市，将市场零售价与医院采购价进行比较。 医院2005年收购价格是审计日（2006年7月22日）的2.08倍。

根据审核情况，我们认为，医院采购过程中，一种药品存在多个品牌，药品更换频繁，不符合专家采购的特点，网上采购也没有体现公平的特点。竞赛。

2、医疗器械、耗材调查。 主要是骨科材料。 一是进口产品、合资产品、国产产品的价格分析（方法同上）； 二是进口料件的单证分析以及会计数据是否能够确认该料件的原产地。 保障患者对医疗质量的知情权和评价权。 进口贵重消耗品审核重点围绕进口消耗品价目表，对春季消耗品进口、商检、卫检、采购仓储、收款、加成销售等情况进行反向检查。 主要目的是确定进口物资（是否为走私产品）的合法性和涨价的合法性，保护患者的利益； 三是通用耗材价格表是重点。 通过单位换算，比较采购成本，判断通用耗材是否定价超标。 四是进口设备（固定资产）审核，方法同上。

审核结果： ⑴进口医疗物资设备无法提供进口许可证、原产地证明、进口口岸证明。 它们是走私产品。 医疗器械、进口物资存在价格欺诈行为。 耗材价格过高，医疗质量难以保证； ⑵通用耗材 抽查62种低值耗材，其中61种涨价幅度超过全省8%的涨价要求。 平均价格涨幅为30%。 涨价更高的商品为一次性手套/付，收费价格为进价的6.22倍； 一次性头皮针/4（1/2）/支是购买价格的5.31倍； 一次性氧气管/氧气条是购买价格的3.64倍...

3.体检费用。 据审计初步分析，体检及检查费用占患者医疗费用的24%； 很多人抱怨医院救治病人不是靠人，而是靠机器。 审核主要检查CT、MRI、B超、X光检查费用； 以CT为例，违规收费主要体现在以下几个方面：

⑴未经质量认证，医院CT私自认定为“申请质量特级”，收费在三类价格基础上每例加收150元。

⑵扩大了收费内容，将心电图或呼吸门控制设备的使用作为必要的服务内容，提高了收费标准。 心电图或呼吸门控设备只是心肺检查的辅助设备，并不是任何检查的必备服务设备。 将心电图或呼吸门控设备视为必备项目，扩大收费内容，增加非心脏、肺部检查。 部门检查价格为80元/箱。

⑶高压注射器价格超标，多收费用16.2元/次。 CT室使用的高压注射器采购成本为120元，价格上涨8%。 收费标准为129.6元/件。 医院实际收费145.8元，患者多收16.2元/次；

⑷MRI增强平扫费用43.5元/次。 市人民医院磁共振增强平扫收费271元。 根据《医疗服务收费标准》，MRI同步增强扫描在基础价格的基础上加收35%，价格应为227.5元。

4. 医疗组合费用

⑴ 对照患者及住院病历，判断检查项目与症状是否相符，是否存在过度检查、过度治疗的情况； ⑵ 对照医疗服务价目表中的相同编码项目，确定是否存在未经报告TOLL批准的组合。 ⑶ 对于加码收费，应根据病历、病历判断加码收费的合法性和必要性。

医疗价格表审核发现，多收床位费、高压氧治疗费、静脉输液瓶费、手术治疗（加急）费、陪护床位费、静脉输液物资费、救护车费等违规收费； B超检查、麻醉、麻醉过程中呼吸与循环监测、疾病健康教育、运动治疗、理疗、救护车、CT、MR平扫、彩色监护仪、联合配合（麻醉室）、平车转运等19项。

第七步：根据上述检查分析得出结论，找出违规收费的原因。

1、对违规收费原因的分析应当客观、公正。 此次审计认为，医院高收费、乱收费的主要原因有两点：

(一)外部原因

1.医疗定价机构的定价机制为高收费创造了法律环境。

⑴药品购销存在垄断，药品价格无法有效控制。 2002年以来，药品集中招标委员会、监事会指定两家企业作为部分临床常用药品的经销机构，导致普通药品企业的药品难以进入医院市场，普通药品难以引入市场竞争机制。药品采购增多，药品价格居高不下。 随着时间的推移，医疗价格不断上涨。

⑵现行医院药品价格加价管理办法鼓励医院使用高价药品和耗材。

⑶ 部分收费价格偏高，利润高，刺激医院资金投入和运营合作。

⑷ 以单一人民币价格确定进口设备价值不公平。 进口设备原价为进口设备人民币折现外汇原价+关税+代理费+其他费用。 价格应为双外币价格，而不是单一价格。 以人民币计价。 但目前进口设备以内贸形式进入医院，成本以单一人民币价格计算，容易出现价格扭曲，给资产管理带来隐患。

⑸消耗品收费范围模糊，容易乱收费。

2.预算形式落后，财务管理制度不适应医院管理现状，预算管理流于形式，会计核算滞后，医院决策缺乏真正的会计信息支持，医院的监督缺乏依据上级主管部门不到位，非经营成本不断上升。 医疗费用将面临直接压力。

3、相关部门对医院资本支出缺乏有效的监控机制，管理流于形式，医疗资源配置不合理，出现浪费。 除财政等有关部门对医院的财务拨款进行控制外，医院的其他业务均由医院自主决定。 医院的资产投入一方面造成 *** ，另一方面造成资源浪费。 全市四家医院共有四台CT设备八步收费，部分医院CT设备闲置，造成浪费。

4、现行医保机制以规定的形式要求医院分摊医疗费用，不利于医院运营，反而会鼓励医院开大处方。 （继续第60页）

(上接第63页)

五是医疗服务尚未引入竞争机制，医疗服务价格居高不下。 医疗服务是关系国计民生的大事。 由于缺乏对医院运营的有效监管，医疗改革在国家市场化进程中相对滞后。 医院医疗服务的市场、价格、成本、效益体系尚未形成，财务会计、核算反映均与医院的社会要求不符。 在医疗资源国有化占主导地位的情况下，医院管理滞后，资金投入资产管理，不注重外部竞争，不注重特色经营，不利于提供优质医疗资源。通过竞争提供社会服务。 并降低医疗保健费用。 医保定向支付也是医院竞争失败的一个重要原因。

（二）内部原因

1、医院资产扩张是医院收费高的原因之一。

以春光医院为例（下同），2005年资本支出增长0.11元，年均增长率28.22%； 资本支出占用了医院的运营利润，造成资金紧张，也是收费高的一个原因。

2、采取“成效挂钩措施”的工资奖金政策，鼓励医生创收，为实施高额收费创造动力。

3、管理上存在短期现象。 医院注重医疗技术设备的更新和医疗人才的引进和培养。 经营管理相对滞后。 管理层缺乏正确的成本观念、市场观念、营销观念、竞争观念。 运行管理滞后于现有技术装备水平，影响整体效率水平。

步骤8：根据审计进度准备审计工作底稿和审计工作日记，控制审计质量。