心源性休克___讲义.ppt 46 页

心源性休克 上海市闵行区中医院内科王国志休克对休克的定义是：由于心输出量不足或外周血液分布异常神经心源性，导致周围组织灌注不足，不能维持生命需要的状态。 病因分类：心源性休克、感染性休克、低血容量性休克、过敏性休克、神经性休克、心源性休克（1）定义：（2）常见原因：（3）临床症状（4）辅助检查（5）诊断与鉴别诊断（6） ）治疗措施心源性休克定义：各种原因引起的急性组织灌注不足，以心脏泵血功能障碍为特征的临床综合征。 常见原因：急性心肌梗死、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄伴心动过速、急性心包填塞等心源性休克的临床症状（一）非特异性表现1．早期表现：烦躁、焦虑、烦躁，但神志清醒；2． 心悸、胸闷、呼吸困难等。 体征：嘴唇/甲床轻微瘀伤、心率加快、心律失常、血压低或接近正常或不稳定。 脉压降低。 尿量减少。 心源性休克的临床症状 (一)非特异性表现 2、中期症状：神志尚存，但虚弱，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊。 体征：脉搏加快、血压低于收缩压、浅静脉塌陷、尿量进一步减少。 心源性休克的临床症状 (一)非特异性表现 3.晚期表现：DIC，广泛心脏器质性损害。

皮肤、粘膜和内脏出血、消化道出血和血尿很常见。 昏迷、多器官衰竭。 低于收缩压，无尿。 心源性休克的临床症状（二）心脏病的表现 1、休克前：机械性损伤并发症的表现——健康绳索、 *** 肌断裂或室间隔穿孔引起的全收缩期杂音。 2、发生心脏压塞时：机电分离、心率加快、血压下降、颈静脉怒张、奇脉（指安静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸气停搏）。 它是由于心包腔内压力升高，导致心脏舒张期充盈受限。 常见于心包积液和缩窄性心包炎）。 心源性休克的临床症状 (二)心脏病的表现 3.大面积心肌梗死：持续剧烈胸痛。 右心室心肌梗死引起的血压下降主要临床表现为右心衰竭：肺淤血不清、动脉压下降、颈动脉充盈。 心源性休克-临床症状（一）非特异性表现 1.早期表现 2.中期表现 3.晚期表现： （2）心脏病表现 1.休克发生前 2.心包填塞时 3.大面积​​心肌 梗塞、心源性休克辅助检查（1）实验室检查（2）心电图检查（3）影像学检查（4）有创压测定（5）尿量测量（6）心源性休克微循环灌注辅助检查检查（1） ）实验室检查 1.血常规：大多正常，部分血小板减少，纤维蛋白原减少，凝血酶原时间可延长，血浆鱼精蛋白二次凝血试验阳性。

2.血液生化：心肌梗塞时血清酶升高。 酸中毒、电解质异常、肝功能损害。 3.尿常规：蛋白、红细胞、管状心源性休克辅助检查（2）心电图检查急性心肌梗死特征性AT演变过程； 原发心肌病相应的心电图改变。 （3）影像学检查、胸部X线检查：心脏、肺血管、肺组织的病理情况； 超声心动图：心脏壁运动、瓣膜、心包等异常。心源性休克的辅助检查（4）有创压力测量：中心静脉压、肺楔压升高。 (5)尿量测定：每小时尿量小于30ml，说明肾血流量不足。 (6)微循环灌注：皮温低、直肠温高(温差1-3℃为严重休克)； 眼底 - 小动脉痉挛，小静脉扩张 - 视网膜水肿; 甲床毛细血管再充盈时间延长。 心源性休克的诊断与鉴别诊断 (一)诊断步骤 第1步：首先确定心源性休克的诊断条件： ①有休克原因； ②意识异常； ③ 脉搏超过100次/分，缓慢或缓慢不可触摸； ④四肢冰凉湿冷，用手指正压胸骨处皮肤（压后回充时间大于2秒），皮肤有斑驳，粘膜苍白或紫绀，尿量小于17ml/h或无尿； ⑤收缩压低于； ⑥脉冲压差小于； ⑦原发高血压者，血压较原血压下降30%以上。 满足①、②、③、④中的两项，并满足⑤、⑥、⑦中的一项即可诊断。

心源性休克的诊断与鉴别诊断（二）心源性休克最常见的原因是心肌梗死——临床表现、心电图、心肌酶谱，注意和鉴别下列疾病： 1.急性大量肺栓塞：常出现气短、咯血; 增强CT扫描-肺动脉充盈缺损。 心源性休克2.急性心包填塞：脉搏微弱或异常，心界扩大，心音遥远，颈静脉充盈。 X线心影增大。 3.主动脉夹层：胸痛剧烈，心电图无动态演变，心肌酶谱正常，增强胸部CT或MRI可明确诊断。 4.快速性心律失常：房颤、扑动、阵发性室上性心动过速或室性心动过速。 心源性休克 5.急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全：由感染性心内膜炎、心脏外伤、 *** 肌供血不足等引起，可通过超声心动图诊断。 6、急性右心室心肌梗塞：下壁心肌梗塞合并休克多伴有右室心肌梗塞。 应在心电图上添加右胸导联，以利于早期识别。 心源性休克的鉴别诊断：与其他类型休克的鉴别 1、低血容量性休克：由出血、手术创伤、代谢性疾病（糖尿病）、急性出血性胰腺炎等引起。 2.感染性休克：早期表现为“温休克”，后期表现为末梢循环不良的“冷休克”。 病因：有毒细菌性痢疾（儿童）； 肺炎球菌肺炎; 流行性出血热； 中毒性休克综合症; 心源性休克3.过敏性休克：药物（青霉素）或生物制品、昆虫叮咬等。

4、神经源性休克：由外伤、剧烈疼痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等引起——外周血管扩张、有效血容量减少、心源性休克治疗措施（一）一般急救处理心源性休克治疗措施（一）一般紧急处理 1、适当 *** ：取仰卧位，去掉枕头，双腿抬高30度。 若出现心源性休克伴有心力衰竭，可取半卧位，并注意保暖、安静。 2.吸氧并保持呼吸道通畅：通过鼻导管或面罩给氧。 3.建立静脉通路：如果静脉塌陷，可考虑锁骨下或股静脉穿刺插管。 心源性休克——治疗措施 4、尿量观察：插入导尿管，测量每小时尿量。 5.观察外周血管灌注：皮肤苍白、湿冷表明外周动脉阻力增加，外周血管灌注改善表明休克有效。 6.血流动力学检测：必要时进行有创压力测量。 心源性休克——治疗措施 （二）心源性休克的治疗特点：死亡率高，多由急性心肌梗塞引起。 重点治疗心肌梗塞引起的心源性休克 1.镇痛 8.肾上腺皮质激素的应用 2.纠正低氧血症 9.纠正酸碱平衡失衡 3.维持有效血压和电解质失衡 4.纠正心律失常 10.预防肾病衰竭 5.补充血容量 11.机械辅助循环 6.应用血管活性药物 12.再灌注治疗 7.应用胰高血糖素 13.其他原因引起的心源性休克的治疗-治疗措施 1.镇痛：急性心肌梗死时-- *** 、哌替啶; 2.纠正低氧血症，吸氧保持呼吸道通畅——可用鼻导管或面罩给氧； 必要时气管插管和呼吸机辅助呼吸——PaO2达到35，PCO2达到35。

心源性休克-治疗措施3.维持有效血压：BP↓ ①-间羟胺10-20mg静注，多巴胺20-30mg静注，维持血压在90-； ②山莨菪碱静脉注射，改善微循环，降低血压，有利于预防DIC； ③纳洛酮：0.4～0.8mg静注，每2～4小时重复1次，然后将纳洛酮1.2mg加入500ml液体中静脉注射。 （这几年发现休克时血液中内啡肽水平升高，通过中枢阿片受体→BP↓抑制心脏功能，而纳洛酮是阿片受体抑制剂，可以逆转休克）心源性休克 - - 治疗措施4.纠正心律失常。 各种心律失常如明显心动过速或心动过缓均可加重休克。 应积极采用药物、电复律或人工心脏起搏来纠正或控制。 5.根据中心静脉压检测结果确定补充血容量所需的血容量。 如果中心静脉压低于血容量，则表明存在低血容量。 若中心静脉压低于血容量，即可开始输注。 心源性休克——治疗措施5.补充血容量。 右旋糖酐40：用于非失血性休克的两大优点： 1、可以快速扩张血容量，同时也可以快速从血管中消失，可以降低过度扩张的风险。 。 ②能抑制或缓解红细胞、血小板的聚集，降低血液粘度，有利于改善微循环，防止微血栓形成。 方法：先在10-20分钟内注射100ml。 若中心静脉压升高不超过100ml，可继续滴注相同剂量20分钟，直至休克改善，收缩压维持在90℃； 或者如果中心静脉压升高至高于该水平，则注射全部量。 高达750-。

心源性休克——治疗措施五、血容量和液体补充指标：①尿量增加30ml/h以上； ②收缩压以上； ③肺动脉压以上； ④中心静脉压在6与-之间。 心源性休克——治疗措施 6、应用血管活性药物时机：补充血容量时中心静脉压≥或显着升高，患者休克状态无法缓解时； ⑴血管加压胺类：①间羟胺：同时具有α和β肾上腺素能作用。 小剂量：增强心肌收缩力，增加心输出量。 10-30毫克+5%GS。 心源性休克——治疗措施 ②去甲肾上腺素：作用与间羟胺相同，但作用快、时间短； 0.5~1.0mg+5%； 20 滴/分钟。 ③多巴胺：是去甲肾上腺素的前体，多用于多巴胺受体。 能增强心肌收缩力，增加冠状动脉的血液灌注，小剂量即可扩张肾动脉。 10～30mg+5%。 心源性休克——治疗措施 ④多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，对心肌的积极作用比多巴胺更强。 ⑵血管扩张药：适应症：高位肺楔患者； ①硝普钠：降低心脏前负荷和后负荷，5~10mg+5%，20~100ug/min； 注意事项：警惕严重血压的发生； 如果连续使用超过72小时，应每天检查血硫氰酸盐浓度。 如果超过12mg/100ml，应停药，以防中毒。

降低血压时可与去甲肾上腺素合用。 心源性休克——治疗措施 ②酚妥拉明：为α-肾上腺素能阻滞剂，也有β-肾上腺素能兴奋作用。 能迅速降低左心室充盈压，减轻心脏后负荷。 10～20mg+5% ③苯氧苯甲明：α-肾上腺素能受体阻滞剂，扩张血管缓慢而持久。 0.2～1.0mg/kg+5% 心源性休克——治疗措施 ④硝酸酯类：减轻心脏前后负荷，常用静脉滴注 *** 、二硝酸异山梨酯。 ⑤氯丙嗪：具有镇静、降温、降低组织耗氧量、抑制血管运动中枢等作用。 它具有较强的阻断交感神经a受体的作用，因此可以扩张小动脉，改善微循环灌注。 心源性休克——治疗措施七、胰高血糖素的应用机制：它能激活腺苷酸环化酶系统，将三磷酸腺苷转化为环一磷酸腺苷，可增强心肌收缩力，使心率加快，心率加快。 增加血输出量，升高血压，降低外周血管阻力。 使用方法：静脉注射3～5mg，半分钟内注射完毕。 如果没有反应，2～3分钟后重复注射，然后静脉注射3～5mg+5%，持续24～48小时。 心源性休克——治疗措施 8.可考虑早期使用大剂量肾上腺皮质激素。 9、休克时纠正酸碱平衡失衡和电解质失衡，不可避免地会发生代谢性酸中毒。 若休克严重或应用升压药不能迅速起效，可静脉滴注5%碳酸氢钠100～200ml。 后期可参考血气分析结果及时发现酸碱平衡紊乱并进行处理。 也可以使用乳酸钠。

同时测量电解质并酌情补充。 心源性休克——治疗措施 10.预防肾功能衰竭。 血压基本稳定后，在无心力衰竭的情况下，迅速静脉滴注25%甘露醇或25%山梨醇100～250ml，作为利尿剂，预防急性肾衰竭。 。 若出现心力衰竭，可静脉注射速尿40mg。 11.主动脉内球囊反搏机械辅助循环可用于急性心肌梗塞引起的心源性休克，可有效降低死亡率。 心源性休克——治疗措施 12、再灌注治疗 急性心肌梗死引起的心源性休克，可借助主动脉内球囊反搏进行冠状动脉介入治疗，可使患者死亡率降低80%～80%。 减少到50%左右。 急诊外科搭桥手术对急性心肌梗死、心源性休克患者有良好的效果。 在没有有效纠正休克的情况下，不推荐溶栓治疗。 心源性休克——治疗措施 十三、其他原因引起的心源性休克的治疗 严重心律失常：尽快纠正心律失常； 急性心包填塞：尽快进行心包穿刺或手术解决心包填塞； 严重瓣膜病：手术可以获得明确的结果。 心源性休克（1）定义（2）常见原因（3）临床症状（4）辅助检查（5）诊断与鉴别诊断（6）治疗措施神经元休克定义：当血管运动中枢受到抑制或发射时，交感血管收缩纤维被阻塞后，小血管会因失去张力而扩张。 其结果是，外周血管阻力下降，微循环中积聚大量血液，返回心脏的血液量急剧减少，血压下降。

原因：深度麻醉、强烈疼痛刺激、高度脊髓麻醉或损伤。 特点：预后良好，常不需治疗即可自愈。 神经源性休克 1.临床表现 (1)头晕、面色苍白、出汗。 ⑵疼痛、恶心、呕吐。 ⑶胸闷、心悸、呼吸困难。 ⑷脉搏增加，血压下降。 神经源性休克二、诊断与鉴别诊断诊断步骤之一步：有神经源性休克的病因； 第二步：出现临床症状——头晕、脸色苍白、出汗； 疼痛、恶心、胸闷、心悸、呼吸困难； 脉搏加快，血压下降。 鉴别诊断：参见心源性休克与神经源性休克的鉴别诊断。 三、治疗措施 (1)除去神经刺激因素，立即卧床，酌情使用镇痛药。 ⑵立即皮下或肌肉注射肾上腺素。 ⑶迅速补充有效血容量，如右旋糖酐。 ⑷应用 *** 等肾上腺皮质激素。 ⑸维持正常血压，收缩压低于收缩压时应用多巴胺或间羟胺。 ⑹针对病因治疗。 《菜根谭》之法优于之； 它可以在其中找到。 佛法就在其中； 它可以在下面找到。 谢谢！ **（2）心源性休克的治疗**