杨立山：心源性腹痛的鉴别诊断

急性腹痛的常见原因包括腹部和腹外原因。 前者包括胃肠道疾病、肝/胆道/胰/脾疾病、泌尿道疾病、妇产科疾病、腹部血管疾病； 后者包括胸部疾病、血液系统疾病、神经系统疾病、代谢紊乱、过敏等。 以及结缔组织疾病和药物相关疾病。 其中神经心源性，胸部疾病包括肋间神经痛、急性心肌梗塞、间隔性胸膜炎、急性心包炎、急性右心衰竭等。

临床医生很容易将腹痛的原因局限于消化系统本身，而缺乏对心血管性腹痛的了解，从而延误了治疗机会。 6月24日，宁夏医科大学总医院急诊科杨立山教授在第九届齐鲁胸痛论坛冠心病介入诊疗技术培训提高班上分享《心源性腹痛的鉴别诊断》。

一、心源性腹痛的概念

所谓心源性腹痛，是指心脏病引起的腹痛。 常见疾病有急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心包炎、肠系膜上动脉栓塞等。

2.心源性腹痛误诊分析

2004年发表在《临床急诊医学杂志》上的一项分析表明，在1533例急性非创伤性腹痛患者中，3.26%是由腹外器官病变引起的，其中1.23%为急性心肌梗塞，0.13%为急性心肌梗死。心脏衰竭。 %; 初诊未确诊的腹痛患者死亡率更高，其中腹外器官所占比例更高。

杨立山教授指出，临床表现典型的急性心肌梗死（AMI）临床诊断并不困难，但20%~30%的AMI患者临床表现不典型，容易出现误诊、漏诊； AMI首次发表以消化系统症状为主，目前患者比例为5.7%～30.0%，并有逐渐增加的趋势； 以消化系统症状为主要表现的AMI患者误诊率更高，占27.32%。

心源性腹痛误诊的原因包括：①临床表现不典型——少数AMI患者临床表现不典型，可能无胸痛； ②临床表现不典型——诊断思维狭隘，从局部症状入手，先入为主地诊断。 认真进行鉴别诊断； ③临床表现不典型——忽视心血管系统表现，未能全面分析病情，导致误诊； ④临床表现不典型——部分AMI患者在发病早期心电图改变不典型，因此动态心电监测对AMI的诊断具有重要意义。

3.心源性腹痛的鉴别诊断

(一)急性心肌梗塞

急性心肌梗死的临床特点有：①胸骨后及上腹突然持续剧烈疼痛，胸闷，疼痛常向左肩、左臂放射； ②部分患者可出现心源性休克症状，面色苍白，出汗，皮肤湿冷，脉搏细而快，血压下降等；③多为老年患者，体质虚弱。有心绞痛病史； ④ 上腹部可有轻度压痛，腹肌紧张，但肠鸣音正常； ⑤ 心电图检查、T 波倒置及 ST 节段移位等改变可确立诊断。

此外，AMI有许多非典型症状，尤其是老年人和糖尿病患者。 分析显示，消化不良和腹痛是AMI较常见的非典型症状。

急性心肌梗塞以腹痛症状开始的机制：①迷走神经的传入纤维感受器大部分位于心脏下壁。 下壁AMI时，缺血坏死的心肌可刺激迷走神经而引起腹痛； 心电图显示梗死部位位于下壁和下壁。 更常见的是合并右心室和/或后壁； ②冠状动脉前降支狭窄引起心肌缺血、坏死、渗漏，刺激膈肌及周围内脏器官神经冲动释放，导致同节段脊神经分布区出现腹痛。 错觉; ③AMI时，心脏每搏输出量减少，胃肠道平滑肌缺血，产生反射性痉挛，引起腹痛。

急性心肌梗死伴腹痛的诊断要点包括：①由于应激性粘膜糜烂或溃疡，突然出现上腹疼痛，伴有恶心、呕吐、休克及少量消化道出血； ②详细病史和反复心电图复查是鉴别诊断的关键； ③必须先做心电图，排除急性心肌梗塞； ④对心电图认识不够是误诊的另一个原因，特别是对心电图动态演变认识不够。

(2)主动脉夹层

主动脉夹层（AD）临床表现多样且常不典型，死亡率较高。 当夹层涉及腹主动脉及其分支时，会影响腹部器官的血液供应并刺激相应的交感神经。 患者可能会出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的症状，很容易被误诊为急性胃肠炎。

2004年《中华心血管病杂志》发表的分析显示，以腹痛、尿少为首发症状，且疼痛累及腰腹部或下肢的患者，主要夹层内膜撕裂位于腹主动脉或以下。

主动脉夹层腹痛的可能机制：①夹层血肿扩张牵拉主动脉外膜神经纤维，引起腹痛； ②夹层剥离累及腹主动脉，因外界因素或血压波动导致血肿破裂流入腹腔，引起继发性腹膜炎。 腹痛； ③相应的肠梗塞或节段性缺血，导致腹痛； ④ 供血器官（胰、脾、肾）缺血、梗塞，导致腹痛。

主动脉夹层腹痛鉴别诊断要点：①B型AD患者腹痛症状较A型AD患者更为常见。 AD 的腹痛症状与腹主动脉夹层有关； ②以腹痛为首发症状的主动脉夹层临床表现不典型，误诊率在12.5%～28%之间； ③腹痛主动脉夹层合并高血压、双肢血压不对称的患者相对较少； ④ 疼痛通常表现为钝痛或胀痛，很少伴有胸痛或背痛； ④D二聚体水平可用于评估患者是否患有AD。 当DD水平<500ng/ml时，基本可以排除AD的存在。

(3)心包炎

心包炎患者，当心壁下膈神经炎症侵犯膈肌和胸膜时，可引起疼痛放射至肩部、背部和上腹部，易被误诊为胆囊炎。

(4)急性肠系膜动脉栓塞

急性肠系膜动脉栓塞起病突然，栓子多起源于心脏，如心肌梗死、瓣膜病、心房颤动、心内膜炎等，表现为突然剧烈的腹部绞痛，经常出现恶心呕吐、腹泻等症状。腹部平坦而柔软。 可能有轻度压痛和肠鸣音活跃或正常。 临床特点是症状严重与症状轻微不相称。 随着病情进展，可出现腹膜刺激症状，呕吐暗红色血性液体，或血便、腹腔穿刺液血。 。 原本患有心血管疾病的人，一旦出现剧烈腹痛，可能会怀疑患有这种疾病。

急性肠系膜动脉栓塞的诊断要点：①肠系膜动脉栓塞多见于动脉粥样硬化患者。 早期腹痛、压痛明显，晚期出现麻痹性肠梗阻。 可能出现呕吐、便血，可通过腹腔穿刺抽出血样液体； ②三联征（早期诊断的主要依据）——上腹部及脐周剧烈疼痛而无相应体征，器质性心脏病并发心房颤动，胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）； ②实验室检查：白细胞明显升高，血清淀粉酶可升高。 这时需要与胰腺炎相鉴别； ③CTA：该技术诊断肠系膜血管栓塞的特异性和敏感性可高达100%和73%； ④动脉造影：是最直观、最准确的诊断方法。

杨立山教授总结，对于急性腹痛患者，必须排除心源性原因； 心源性腹痛是高危腹痛，死亡率高，临床易误诊； 通过病史、体格检查和必要的辅助检查（心电图、D-二聚体、超声、CT等）可以提供早期、快速的诊断和鉴别诊断。

急性腹痛患者的诊断路径图（点击图片查看大图）