李为民等：胸膜活检是胸膜疾病的主要诊断方法，可获得高质量的病理标本。

概括

医学胸腔镜胸膜活检常用于胸膜疾病的诊断和肿瘤的分期。新型内窥镜成像技术的应用使胸膜病变更容易观察。传统医用胸腔镜胸膜活检采用柔性夹具，标本体积小，组织结构挤压变形严重，耗时长，部分组织获取困难。近年来，有学者采用新的活检方法，在医学胸腔镜下对胸膜病变进行活检，以获得高质量的病理标本。本文主要综述冷冻疗法、海波刀、IT刀、SB刀在医用胸腔镜胸膜活检中的应用，以便临床医生了解和应用胸膜活检新方法。

胸腔镜检查最早由爱尔兰人于1866年完成。1910年，哥本哈根医生豪斯发表了之一篇关于胸腔镜检查的论文，被公认为“胸腔镜检查之父”。医用胸腔镜自20世纪60年代以来得到广泛应用，特别是半硬式胸腔镜及其配套器械的使用[1]，使人们对胸膜疾病有了更深入的认识。窄谱、荧光、红外和超声成像技术使良恶性病变的镜下表现更容易区分，但确诊的主要方法仍然是胸膜活检。传统医学胸腔镜胸膜活检对不同疾病的诊断阳性率存在差异。近年来，内镜活检设备发展迅速，弥补了传统胸膜活检技术的一些缺陷，进一步提高了内科胸腔镜的病理诊断率。这些应用总结如下。

1. 冷冻胸膜活检

技术原理及设备要求

冷冻活检（）是通过内窥镜将低温探头的尖端送至病变部位，通过制冷剂的快速释放吸收周围环境的热量，从而迅速冷却低温探头，使病变周围的组织冷冻凝固。探针，并通过冷冻的粘附，将探针周围的整个冷冻组织拉出，以获得更大的目标组织。

目前，呼吸内窥镜常用的冷冻探头直径为1.9和2.4毫米。前者的冷冻效率低于后者，获得相同尺寸的标本需要较长的冷冻时间。 1.9 mm 探头的冻结时间为 4 s，2.4 mm 探头的冻结时间为 3 s。如果获得的标本太小，可以逐渐增加时间以获得满意的标本[2]。 [3]报道使用2.4 mm冷冻探针获得理想组织标本的平均冷冻时间为3 s，而[4]报道平均冷冻时间为8 s。因此，文献中关于冷冻时间的报道并不一致。由于标本质量受组织大小、疾病异质性和病灶分布的影响，活检标本的更佳数量很难统一。目前，大多数中心都使用Erbe的2.4毫米探头，通常会取3至5个活检标本。。

在胸膜疾病中的应用

冷冻活检技术作为一种新的活检方法，已广泛应用于呼吸系统疾病，支气管镜下冷冻活检对肺及腔内病变的诊断价值和安全性也得到普遍认可。该技术在胸膜疾病中的应用开展较早，但早期进展缓慢。 1987年等人[5] 首次在硬性胸腔镜下对18例不明原因胸腔积液患者进行胸膜冷冻活检，获得完整的病理组织。诊断率为100%。无胸痛、出血等症状，仅1例出现低烧。，然后自发解决。该研究开启了冷冻活检技术在胸膜疾病中应用的时代。

2012年，等人。等[6]首次使用直径为2.4 mm的柔性高压低温探头（Erbe）完成了15例半硬性胸腔镜下胸膜冷冻活检，并在胸腔镜下使用柔性胸膜活检钳进行了14例（奥地利）。，FB-55CD-1）钳夹检查（FFB），进行了三个活检取样。胸膜冷冻活检组获得的标本平均大小为17.1 mm²，明显大于FFB组（平均9.1 mm²）。冷冻活检组术后病理诊断率相同，未发现出血、胸痛等并发症，再次证实了内科胸腔镜手术下胸膜冷冻活检的有效性和安全性。等[7]研究表明，冷冻活检组组织结构挤出率为9%，远低于FFB组95%的发生率。 [8] 进行了一项单中心、小样本随机研究，纳入 50 例患者，并按 1:1 的比例随机分为冷冻活检组和 FFB 组。两组的诊断率一致，但冷冻活检组的平均手术时间（10分钟）明显更短。 FFB 组（15 分钟）。台湾学者Chen等人的单中心前瞻性研究。 [9]包括96名患者。所有患者均接受闭式胸膜活检、FFB、冷冻活检和胸腔积液脱落细胞学检查。最终诊断率分别为27.1%、91.3%和91.3%。 98.9%和34.8%。冷冻活检组获得的标本平均大小是 FFB 组的两倍，是胸膜闭合活检组的四倍。沃普斯等人。等[10]对80例不明原因渗出性胸腔积液患者在硬性胸腔镜下进行了胸膜FFB、硬性钳夹检查(硬性)和冷冻活检。结果显示，硬钳检查、冷冻活检、FFB获得的标本平均面积分别为（22.6±20.4）mm2、（14.4±12.8）mm2和（7.1±9.3）mm2。 63%、49.5% 和 39.5% 的活检深度分别到达胸膜下脂肪层，提示冷冻活检。深度比 FFB 好，但比硬钳检查差。冷冻活检的诊断率优于FFB，但低于硬钳检查。

上述研究结果表明，医用胸腔镜胸膜冷冻活检在获取标本尺寸、组织深度、质量（保持组织结构完整性）方面具有独特的优势。诊断价值明显优于FFB，具有较高的诊断有效性和安全性。。目前的证据表明，医用硬性胸腔镜下的胸膜冷冻活检并不优于硬钳活检。可能的原因是硬性胸腔镜的操作钳通道明显大于半硬性胸腔镜，有利于硬钳活检的操作。无需冷冻活检即可获得更大的组织标本。然而，医用硬性胸腔镜的应用越来越少，而硬钳技术由于缺乏灵活性而无法应用于医用半硬性胸腔镜。

目前，该技术在国内开发较少。马玉娟等. [11]报道16例传统胸腔镜活检未确诊的患者经胸膜冷冻活检确诊。高辉等[12]发现胸腔镜冷冻技术对结核包裹性胸腔积液的胸膜粘连病变有一定的治疗作用。因此，国内学者也应重视胸膜冷冻活检技术在胸膜疾病中的应用。

2.海波刀胸膜活检

技术原理及设备要求

刀是将高组织选择性细水束分离技术引入内窥镜治疗系统中，将传统高频电动氩气刀与最新水射流系统完美结合的新技术。最初，它主要用于早期胃肠道肿瘤的内镜粘膜切除术（EMR）和内镜粘膜下剥离术（ESD）[13]。海博刀包括高频发生器（）、氩离子凝固器（APC2）、水射流器（）及配件。该系统集染色、标记、注射、电刑、环切、剥离、止血等功能于一体，简化了手术流程，缩短了手术时间[14]。选择或标记病变组织后，采用压力注射选择性抬高组织，在固有肌层上方形成“水垫”，使粘膜层和粘膜下层充分抬高。在粘膜下剥离过程中，采用高组织选择性的高压水束游离粘膜下结缔组织，充分暴露血管，降低出血风险。

胸膜疾病应用

2016年，尹等人。等[15]在医用半硬性胸腔镜下使用海波刀对3例患者进行了胸膜活检。其中2例术前在医用胸腔镜下进行了FFB，但无法确诊。 3例患者均经海波刀活检确诊。标本直径均>10 mm，组织结构完整，无组织细胞挤压变形。术后未发生出血、胸痛等不良反应。高阳等人。 [16]利用医学胸腔镜结合技术通过胸膜活检诊断出一名胸膜间皮瘤患者。

3.IT刀胸膜活检

技术原理及设备要求

1988年首次将针式手术电刀联合肾上腺素高渗盐注射用于EMR手术，提高了根治率。但切开粘膜所需电流较大，容易发生穿孔。针对这一问题，发明了一种新型的细针刀——尖端绝缘手术刀（-tip Knife，IT刀），它的切割尖端上安装有陶瓷球帽，以防止电流对深层组织的直接损伤。动物实验结果表明，IT刀切割粘膜及粘膜下组织时，对底层组织无明显热效应。随后IT刀-EMR开始应用于临床。手术具体步骤如下：标记病灶部位，粘膜下注射肾上腺素盐溶液，用传统电刀将标记点外缘切至粘膜层（大小约2毫米），换用电热刀。 IT刀切至粘膜下层，并进行圆形切口。切除病变组织。上述操作完成后，可再次在固有肌层与肌层之间注射肾上腺素溶液，用IT刀的绝缘部分将肿瘤与粘膜层剥离[17]。对于有蒂病灶，也可待病灶充分抬高后进行结扎。也可以将其他液体注射到隆起的病灶内，包括生理盐水、高渗糖溶液、透明质酸钠、羟丙基甲基纤维素和甘油。其中透明质酸钠、甘油、羟丙基甲基纤维素持续时间长、效果好。

在胸膜疾病中的应用

2007年，日本学者[18]率先使用IT刀对患者进行胸膜活检，最终诊断为MALT淋巴瘤。患者术后未发现不良反应。 2008年，等人。等[19]对20例不明原因渗出性胸腔积液患者在半硬性胸腔镜下进行IT刀胸膜活检和FFB。结果显示，IT刀活检病理诊断率为85%，FFB病理诊断率为85%。仅60%，两者联合病理诊断率达100%。 IT刀活检组平均手术时间为21分钟，组织标本平均直径为13毫米。术后耐受性良好，仅1例患者出现轻度胸痛。无出血或其他不良反应。马赛等人。 [20] 2013年报道一例右中叶胸膜下肿块患者，经皮肺穿刺及内科胸腔镜FFB未能明确诊断。通过新型IT刀2型胸膜活检，患者最终确诊为胸膜间皮瘤。

4.SB刀胸膜活检

技术原理及设备要求

SB刀是一种剪刀形手术钳，用于胃肠道肿瘤患者的内镜粘膜下剥离术（ESD）。刀片内缘具有电凝止血功能。组织夹在两个刀片之间进行剪切。 SB刀可360°旋转，切口呈剪刀式前进，可将肌纤维拉向内窥镜，从而精确控制切口深度，实现不同方向的解剖； SB刀可以咬合并治疗解剖最后阶段的硬病变组织和下垂。（不能承受力）病变组织也能轻松剥离。此外，SB刀尖端封闭部分之间没有间隙，钩状内电极的设计可以防止在烧灼不完全时切断粗血管，降低大出血的风险。对于手术过程中出现的少量出血，SB刀可以直接进行电凝止血，避免频繁更换器械结核性胸膜炎积液14mm，缩短手术时间。新型剪式SB刀Jr的头端在切除病灶时可根据操作者的需要进行旋转，无需扭转内窥镜，并且不影响内窥镜前端视野和切除时的安全深度[21]。

在胸膜疾病中的应用

Wang等[22]于2016年使用SB刀对2例胸膜增厚患者进行半硬式医用胸腔镜胸膜活检。所有患者术前均行FFB。由于病变组织韧性高，无法获取标本。通过粘膜下注射使病变组织肿胀，并用SB刀Jr将病变组织环形切割，最后通过冷冻活检探针取出脱离的病变组织，获得的组织直径均大于10毫米。 2例患者经活检组织确诊为肺腺癌转移和结核性胸膜炎。 1例患者在术中接受了胸膜粘连松解术。两名患者术后均未出现出血、胸痛等并发症。 SB Knife Jr 还展示了在胸膜肺切除术中的潜在用途。但此类手术的安全性和有效性仍需大样本研究。

总结与展望

胸膜活检是胸膜疾病的主要诊断方法，胸腔镜胸膜活检技术对于此类疾病的诊断至关重要。传统胸膜FFB获取的标本较小，且硬钳检查需要在硬性胸腔镜下完成，因此其应用受到限制。胸膜冷冻活检的安全性和有效性已得到临床普遍认可，但仍缺乏大样本的前瞻性临床研究。海波刀、IT刀、SB刀在胸膜疾病中的应用尚处于探索阶段，其有效性和安全性仍需进一步的临床研究。

* 参考文献（略）

作者：王凯歌、李伟民、田攀文、刘丹——四川大学华西医院呼吸与危重症医学科

文章来源：中华结核病与呼吸医学杂志, 2020, 43(07): 592-594

（DOI：10.3760/112-00614）

文章结束

排版：杰瑞