胸腔积液抽吸后出现复张性肺水肿怎么办？这9条诊治经验值得借鉴

首先我们分享2例胸膜抽吸术后复张性肺水肿的病例，以引起大家的关注。

案例一

案例来自丁香园论坛：

基本信息：患者，男性，67岁。 酒精性肝硬化伴进行性呼吸困难。 胸部X光检查显示右侧大量胸腔积液（图A）。

治疗过程：怀疑肝性胸腔积液，进行胸腔穿刺，取出胸腔积液。 4小时后，患者出现咳嗽、气短、心动过速等症状，听诊右肺可闻及爆裂音。 血氧饱和度为82%，胸部CT显示右肺散在实变及毛玻璃影（图B），提示肺复张性水肿。 给予利尿剂治疗，并通过储氧面罩给予高流量氧疗，病情逐渐好转。

随访：4天后，CT显示水肿完全消退（图C）。

案例2

该案例来自CNKI文献案例报道：

基本信息：患者，男性，20岁。 因右侧胸痛、发烧十余天入院。

临床诊断：右侧结核性胸膜炎并胸腔积液。

辅助检查：胸部X线检查示：右侧胸腔积液。 胸部B超检查显示：右腋后线可见1.8-2.3cm无回声暗区。

治疗过程：立即胸腔穿刺抽液，隔日一次，之一次量700ml，第二次量。 手续很顺利。 第三次抽出1200毫升后，进针后约25分钟，患者出现心慌、胸闷、呼吸困难、频繁咳嗽等症状。 右肺可闻广泛细湿罗音，心率110次/分，有节律。 立即给予西地兰、速尿、 *** 、吸氧等治疗，约30分钟后症状缓解。

胸部

肺复张性肺水肿：发病机制尚不清楚，疾病触发因素均相关

肺复张性肺水肿的定义：复张性肺水肿是指气胸、胸腔积液或胸膜腔内巨大肿瘤引起的病变肺的塌陷。 胸腔闭式引流或肿瘤切除可以解除对肺的压迫，让肺塌陷。 被困的肺能够复张，在短时间内（数分钟至数小时）受累肺或双肺发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿。

临床表现：除一般肺水肿症状外，还可伴有不同程度的低氧血症，有时可出现低血压。 严重者需要气管插管和机械通气，死亡率约为20%。

病理变化：复张性肺水肿是急性间质性肺水肿，其病理变化与成人呼吸窘迫综合征或肺移植后肺水肿相似。

发病机制：目前尚不十分清楚，但一般认为与肺萎陷程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流（排气、引流）速度过快、一次量过大等有关。 ，或应用负压吸引等。年龄作为主要原因，也可能是复张性肺水肿的原因之一。

高肺毛细血管通透性可能是肺复张性肺水肿的主要原因。 肺水肿复张液中蛋白质含量较高，与血浆的蛋白质比为0.73，肺毛细血管包埋压正常。 多为单侧，但也可累及对侧。 临床表现与心源性肺水肿非常相似，一般诊断并不困难。

临床诊断并不困难，通过三个表现即可明确

具有以下三个或三个以上症状即可诊断：

1.有胸腔积液、积气等肺压缩塌陷病史；

2.胸腔引流或手术引起的急性肺复张；

3.肺复张后短时间内出现呼吸困难的临床表现，如剧烈咳嗽、咳出或吸出大量白色或粉红色泡沫状痰或液体、气短等；

4.患者一侧或双肺有小水泡音、心率增快；

5.麻醉苏醒期自主呼吸浅而快，气管插管咳出或吸出泡沫状痰或粉红色液体；

6. SpO2早期不稳定，随后持续下降；

7.影像学检查可见受累肺部布满​​点状、片状模糊阴影；

8.特殊检查包括血液浓缩、肺内分流、低氧血症、代谢性酸中毒等。

正确认识和预防，牢记五个要点

复张性肺水肿的治疗应以预防为主，做到早发现、早诊治、早治疗。 为预防复张性肺水肿，临床工作中应注意以下几点：

1.对于胸腔积液、积气气胸并胸水，特别是大量积液、积气，且肺部因长期受压而萎陷的患者，排除胸腔积液、积气和胸腔闭式引流的速度应缓慢，间断夹闭引流管或用输液夹调节引流量，之一天引流量≤。

有人建议，如果肺部受压时间超过7天，首次排液量≤，首次抽液量500mL左右，首次排气量≤压缩量的3/4； 第二天产液量≤，随机排气正常；

2.严格了解胸腔闭式引流和负压吸引的指征。 如需负压吸引，压力不应超过20 cmH2O（1.96 kPa）；

3、开胸手术采用双腔管麻醉时，需间歇性双侧肺通气，避免术侧肺长期塌陷。 麻醉苏醒期间，更好手动控制气囊以缓慢的速度、中等的潮气量进行肺复张；

4.当发生大量排气、液体排出、气体或液体排出时，或手术后，必须严密观察患者。 如果短时间内出现胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽等症状，患者必须高度警惕复张性肺水肿的发生。 立即停止相关操作，并向胸腔内注入约200mL气体或液体；

5.控制输液量和速度，密切观察尿量，必要时进行中心静脉压监测和床边胸部X线检查。

诊断和治疗有四个要点。 早诊断、早治疗是关键

肺复张性肺水肿的诊断和治疗重点是维持足够的氧合和血流动力学稳定。

主要措施有：

1.保持呼吸道通畅：采取侧卧位，患侧朝上，以利痰液排出。 针对不同情况的患者，采用吸引器吸引、纤维支气管镜、气管插管或气管切开吸痰。

2.给氧和呼吸支持治疗：轻度低氧血症可通过吸氧纠正。 经鼻导管、面罩给氧时，氧气浓度应≥50%，同时添加消泡剂，如50%酒精。

若病情较严重及已接受气管插管、气管切开者，可采用呼气末正压机械通气，压力为5.0 cmH2O（0.49 kPa），以维持肺泡开放，减少肺泡表面活性物质不足造成的肺泡损伤。 。 过高的表面张力可改善通气/血流比例失衡，减少肺内分流，降低肺毛细血管跨膜压和血流成分渗漏，使氧分压升高至临床可接受的水平。

3、维持血容量：插入深静脉导管，监测中心静脉压（CVP），有效控制输液量和速度。

4.对症及支持治疗：肾上腺皮质激素用于增加肺毛细血管膜的稳定性。 同时应用利尿剂、强心剂、氨茶碱等药物纠正水、电解质和酸碱失衡。

排版：飞腾

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标题图片：扎古海洛

参考

1.戴晓玲，张夏爱。 胸腔穿刺术后复张性肺水肿的护理。 陕西肿瘤医学，2002，10（1）。

2.周爱华。 胸腔穿刺抽液后复张性肺水肿2例。 中华呼吸重症医学杂志。 2002年，1（3）。

3.阿尔泰，吴彦明。 胸腔穿刺抽液不良反应26例分析地方病通报，2008，23(6)。