气胸并胸水 【易犯错误判】“假性气胸”的相关临床知识、影像学表现及鉴别诊断（推荐收藏）

假性气胸

图像表现

多种伪影可能被误诊为气胸，包括皮肤皱襞、大疱性肺气肿、胸膜钙化、床单或衣服皱襞、乳腺组织的外缘和肩胛骨的内缘。

区分皮肤皱襞伪影与真性气胸时，需寻找皮肤皱襞以外的肺部纹理，并注意区分皮肤皱襞的边界与气胸引起的白色内脏胸膜线（图1）。此外，皮肤褶皱伪影的边界可以延伸到胸腔之外。

大疱性肺气肿与张力性气胸的区别在于，前者血流动力学稳定，胸导管引流后肺组织不复张，CT图像上可见间隔和血管（图2）。

胸膜钙化的横断面征象与气胸的脏层胸膜线相似。然而，胸膜钙化斑产生的白线比后者粗，并且不符合肺部轮廓。其他胸膜钙化斑也可能共存。

衣服或床单褶皱之间的空气很容易被误诊为气胸，并且此类伪影产生的白线可能会延伸到胸部之外（图 3）。此外，在衣服或床单折叠制品的外部可以看到肺纹理。

仰卧位摄片时，后挡板边缘的空气可使肋膈角的透光率增加，造成虚假的“深沟征”。真正的“深沟征”是仰卧位胸部X线检查气胸的征象之一（图4）。

仰卧位时，乳腺组织的外缘从腋窝延伸至 *** ，平片上也看起来类似“深沟征”。

纵隔或胸壁气胸可在壁层胸膜和胸壁之间扩散，可能被误诊为气胸，尤其是在胸部顶部。有时需要使用跨越此潜在间隙的纤维线阴影（图 5）。

在 CT 图像上，特别是使用低千伏技术时，头臂静脉中高浓度造影剂引起的束硬化伪影和条纹伪影可能会与小气胸混淆。当患者的手臂放在身体一侧进行扫描时，也会出现这种类型的伪影。束硬化伪影和条纹伪影引起的假性气胸的识别点是伪影产生的低密度线阴影超出解剖边界且邻近结构的密度明显降低（图6）。

与假性气胸不同，真性气胸的胸部X线表现受重力、肺组织牵拉力和胸膜隐窝解剖结构的影响。内脏胸膜线是后前位胸部X线平片诊断气胸的必要条件。它看起来像一条细白线，两侧都有空气。如果有器质性病变或胸腔积液，气胸会呈界面状或边缘状改变，而不是细白线。

重点

尽管胸管插入是一种低风险手术，但仍然存在危险。胸管引流的并发症包括神经损伤、心血管损伤、食管损伤、支气管胸膜瘘、胸腔造口肺组织突出、乳糜胸、脓胸、伤口感染和心律失常。

临床相关知识

气胸可以是自发性的，也可以是外伤性的（包括医源性气胸），5% 至 40% 的胸部钝性外伤患者中发生气胸。

自发性气胸又分为原发性气胸和继发性气胸，前者缺乏临床可见的肺部疾病，后者有潜在的肺部疾病。

随着CT在急性胸部外伤中的广泛应用，越来越多的隐匿性气胸被发现。隐匿性气胸是指没有临床表现，胸部X线检查也无阳性结果，但可以通过更敏感的检查（通常是CT）来识别的气胸。超声诊断外伤性气胸比卧位X线平片更敏感，因此也可用于诊断隐匿性气胸。 5%的外伤患者会发生隐匿性气胸。有限的证据表明气胸并胸水，对于不需要机械通气的小至中度隐匿性气胸患者，没有必要进行治疗。但对于即将接受正压通气的隐匿性气胸患者是否需要胸管引流目前尚不清楚。

鉴别诊断

真正的气胸需要与类似气胸的伪影和潜在的肺部或胸膜病变区分开来。

教学要点

引起假性气胸的原因有很多，胸管引流前应充分评估。

隐匿性气胸是指通过CT或超声检查可以发现但胸部X线检查阴性的气胸。目前的研究表明，在大多数情况下，患有小到中度隐匿性气胸的创伤患者在不进行机械通气时不需要胸管引流。

图为一名 189 岁的男子掉进沟里。胸部平片上的左侧皮肤皱襞伪影类似于气胸。鉴别的关键是伪影表现为界面或边缘样改变（白色箭头），而不是气胸的白色胸膜线。此外，皮肤皱襞外侧仍存在肺纹理

图2 一名23岁女性乘坐飞机后出现呼吸困难、胸闷的症状。 A. 胸部 X 线平片清楚地显示右胸部 (*) 的射线可透性增加，纵隔轻微向左移位。诊断为右侧张力性气胸。同日胸导管引流后随访胸部X线检查（白色箭头）显示右胸透光度和纵隔移位未改变，且右肺未复张。 C. 轴位增强CT显示细隔（白色箭头）和肺血管（白色箭头），提示右侧大疱性肺气肿被误诊为张力性气胸。

图3. 73岁男性，近期主动脉瓣置换术。半卧位胸部X线平片显示多条细白线（白色箭头），与气胸的白色胸膜线相似，但延长超出胸腔，表明这是床单褶皱中的空气。

图4 48岁男性。胸部 X 线平片显示左侧有深沟（*）。注意后挡板的边缘投影到左上象限到胸部区域（白色箭头）

图5：骑车事故后气管损伤、纵隔气肿的男性。冠状CT重建图像显示气体沿胸膜外间隙扩散至右肺尖顶部（白色箭头），顶叶间可见少量纤维索胸膜和上胸壁。

图6：一名80岁女性，因主动脉壁内血肿引起胸痛。 A. 轴向增强 CT 肺窗图像显示左肺尖出现假性气胸（黑色箭头）。 B、同层轴位增强CT骨窗图像显示，左头臂静脉高浓度造影剂（*）产生束硬化伪影和条状伪影，易与气胸混淆，但造成假性气胸。气胸多于肺。范围（白色箭头）

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