肺部超声评估胸腔积液

CCUSG翻译组郭风杨梅译编白静

近年来，利用超声评估胸部疾病不断受到欢迎，尤其是在卧床不起和危重患者的研究中。事实上，超声波方法显示出许多优点：无辐射；低价; 床边检查；非侵入性；并且可以在必要时随时重复。此外，超声已成为肺科医生的重要工具，除了具有特定临床问题的影像专家外，还开始在专业领域使用。在此背景下，已有许多关于使用超声诊断和治疗胸腔积液的报道。

在最新一期的《巴西肺科学杂志》等人中。进行了一项随机对照研究，评估超声辅助胸腔穿刺定位与盲目穿刺相比是否可以降低气胸的发生率。作者还评估了超声是否可以提高手术效率（就成功的积液穿刺次数和引流积液量而言）。值得注意的是，在研究中，为了关注超声使用的影响，在排除其他可能引起并发症的因素后，经验丰富的操作者按照标准程序使用了这两种方法。为此，将 160 名需要穿刺的胸腔积液住院患者和门诊患者随机分为 2 组。研究组（80 名患者）使用超声定位进行胸腔穿刺术，而对照组（也是 80 名患者）不使用超声定位。比较两组，作者发现研究组气胸发生率显着降低（1.25% vs. 12.5%；P=0.009；OR=0.09），并且更多患者成功引流（79/80 vs. 72） /80）。引流量也更大（平均值±SD：960±500ml vs.770±480ml）。他们的结论是，在胸腔穿刺术中使用超声波可以减少气胸的数量并提高操作效率。

等人的研究结果证实了现有的文献数据，即胸部穿刺时使用超声波比盲目穿刺更安全。然而，这项研究的另一个有趣之处在于，它表明超声波即使对于更有经验的操作员也可能是有益的。此外，本研究是一项随机对照研究，加强了该研究的证据水平。

尽管超声波很有用，但它也有一定的局限性。软组织水肿、皮下气肿或肥胖都会影响图像质量。我们还考虑到，为了避免对超声图像的误解以及由此产生的错误，医生需要接受足够的培训。

胸腔积液的超声诊断

对疑似胸腔积液患者进行评估的之一步是明确诊断，特别是胸片显示一侧白肺时。超声可以直接区分胸腔积液和实变，并且已被证明在检测胸腔积液方面比床旁胸片更准确（93% vs. 47%）。因此它是一种有用的诊断方法。事实上，患者直立位时气胸并胸水，胸腔积液量至少要达到200ml，胸部X线检查才能显示胸腔积液，而且当患者处于仰卧位时，这种方法的敏感性会降低，而超声检查可以显示胸腔积液。检测低至 20ml 的积液。。

更好将患者置于坐位进行超声评估，因为这样可以更精确地量化胸腔积液。坐位时，游离液体会积聚在重力相关的空间中，而卧位时，可以在患者身后发现积液。此外，超声还可以识别邻近结构：胸壁、膈肌（肝脏或脾脏上方）和脏层胸膜。这对于避免器官损伤非常重要，特别是对于侵入性手术。（图1）

第二步是确定胸腔积液是漏出还是渗出。超声检查中胸腔积液的出现可以表明液体的性质，尽管明确的诊断需要胸腔穿刺术后进行一系列物理、化学和微生物测试。超声上胸腔积液的特征可以是无回声（黑色）、复杂非包膜（黑色带白线）、复杂包膜（黑色带白色间隔）或均匀回声外观（白色）。一般来说，复杂性胸腔积液提示漏出液，而无回声胸腔积液则可能是漏出液。然而，与我们的预期相反，漏出液也可能表现为复杂的未封装的渗出液；这是因为漏出液不仅仅是水，还含有不同的成分（例如细胞、蛋白质和脂肪）。积液也可能表现为无回声液体。均匀的回声积液是出血或脓胸的征兆（表 1）。

在某些情况下，除了显示这些积液之外，超声图像还可以帮助确定积液的性质。例如，增厚的胸膜或肺实变伴有动态气道体征（表明感染部位）通常表明存在渗出物。肺部弥漫性充血的迹象（B 线）提示心力衰竭引起的渗漏。

Laing 和 Filly 报告称，近 20% 的无回声胸膜图像显示实变而不是积液。因此，鉴别诊断很重要，特别是在少量和局限性胸腔积液（图2）或需要胸腔穿刺术时。一方面，与邻近结构相关的典型运动影响积液的形状，例如积液中漂浮的肺不张肺或积液中漂浮的颗粒物质，这有助于积液的诊断。使用 M 超声可以帮助显示肺不张肺积液时的正弦波状运动（正弦征）。然而，非常稠密或局部的胸腔积液可能没有形状变化。

尽管胸腔积液的超声定量有多种方法，但这些方法都需要一些测量。我们认为准确测量积液量对临床的帮助有限。因此，我们更喜欢定性结果，并将其总结在表2中。此外，超声可以通过显示不同程度的肺不张来帮助评估胸腔积液对肺实质的影响。这些信息结合临床判断可以帮助医生进行胸部穿刺的决策过程（图3）。

超声和胸腔穿刺术

与传统方法相比，利用超声进行胸腔穿刺可减少并发症（如气胸）的发生率，提高液体引流的成功率。超声对于少量或包裹性胸腔积液特别有用。

超声波可以确定更佳穿刺部位并测量邻近器官的深度，以避免器官损伤。对于专业人员来说，超声可以在进针前识别肋间，识别肋间血管位置异常，避免血管损伤。

超声图像上出现的胸腔积液也可以为必要的干预提供线索：例如，复杂的包裹性胸腔积液可能需要使用更大规格的导管。胸腔穿刺术有两种不同的超声技术：超声用于标记和定位方法，以确定更佳穿刺部位；超声用于标记和定位方法，以识别更佳穿刺部位。超声引导法是在视觉条件下实时动态监测进针过程。后一种方法需要在超声应用方面更有经验的专业人员的参与。

超声和气胸

随着超声的应用，胸腔穿刺术相关气胸的风险已从 18% 降低至 3%。正如一项回顾性研究所示，超声引导特别准确，并且与标记定位相比，气胸发生率显着降低（4% 与 10%）。此外，等人。已证实超声波对于88%的盲目穿刺失败的病例是一种有效的补救措施。作者指出，在 69% 的此类病例中，选择盲穿刺的部位位于膈肌下方。有趣的是，超声引导下的胸腔穿刺术对于机械通气患者也是安全的。

对于胸腔穿刺术后气胸的检测，超声波也是比仰卧位 X 射线更有用的方法。两种方法的敏感性分别为78.6%和39.8%，特异性分别为98.4%和99.3%。

如图4所示，诊断气胸的主要超声征象是肺滑动消失（呼吸时胸膜的运动）、M超平流层征、B线消失（阴性预测值：100%），并且没有大量气胸。肺点（阳性预测值：100%）。总之，超声对于胸腔积液患者的诊断和侵入性手术是非常有用的评估工具。

原文链接：访问密码3fc7