更换起搏器没你想象的那么简单

不要认为更换起搏器比植入起搏器更简单。如果手术前没有充分的准备，即使是很小的替代手术也会带来非常麻烦的后果。

临床更换起搏器大多是由于起搏器电池耗尽，即脉冲发生器电池老化，碘化锂形成增多，内阻增大，无法提供足够的驱动电流维持正常工作的脉冲发生器。通常分为正常损耗和过早损耗。前者较为常见，多由患者因素或起搏部位选择不理想引起。

更换起搏器并不意味着更换起搏电极。如果测试电极良好，则无需更换。

1. 如何知道起搏器电池是否有问题或电量耗尽？有三个指标可供参考。

■ 1、随着电池的消耗，电压首先经历一个缓慢下降期，然后是一个加速下降期，最后是一个快速下降期。普通单/双腔起搏器的出厂电压为2.80 V，在选择性更换指数（ERI）期间通常会降至2.62 V或2.55 V。不同的起搏器型号会有所不同。

■ 2. 随着电池的消耗，阻抗会慢慢上升。它的变化比电压更敏感，间接反映了电池消耗的程度。

■ 3. 电通常不能直接观察到，只能通过电压和阻抗间接反映。

起搏器电池状态分为缓慢消耗期、接近耗尽期、选择性更换期和完全消耗期。选择性更换期间，会出现ERI指示，提示更换。通常电压在2.62V以下，电压迅速下降，阻抗迅速上升。当完全消耗时，起搏频率明显下降，起搏器无法正常工作。

因此，患者应在 ERI 期间尽快安排择期置换手术。当电池发生ERI时，大多数会从DDD模式转变为VVI，即从高级起搏功能转变为最基本的除极起搏功能，这也是电池即将耗尽的信号。

有人问，ERI完全断电后起搏器还能工作多久？当ERI发生时，并不意味着电池已完全放电。此时起搏器还能继续工作3个月左右。此时可安排患者3个月内更换，尤其是依赖起搏器的患者应尽快更换。

也有人问，起搏器电池的寿命重要吗？会对患者产生大的影响吗？电池寿命长可以减少更换次数，不仅减少了患者的手术次数，也减少了感染的机会。一项独立研究表明，更换起搏器后感染的几率比首次植入起搏器时高出三倍。

通常电池电量与起搏器的大小有关。虽然小型起搏器会给手术带来便利，但电池容量小，起搏器的寿命也会相应缩短。这将增加心脏起搏器更换的数量并增加感染的机会。

2 起搏器置换手术前的准备

■ 1. 对于依赖起搏器的患者，应准备一个临时起搏器，因为起搏器摘除过程中没有起搏支持，需要植入临时起搏器作为备用。更好在手术前测试参数，以确定电极的状况并确定手术期间更换的难易程度。

■ 2.术前还需进行常规血液学检查，如血常规、凝血时间、酶联免疫分析、超声心动图评估等。此外，还应评估患者对手术的一般耐受能力，如脊柱状况、仰卧能力、精神意识状态等。手术前2小时应使用抗生素以预防感染。

■ 3.术前应重新评估患者心功能，选择或升级起搏器类型。重新评估患者的心律失常模式以查看是否发生变化也很重要。

术前使用抗凝剂和抗血小板药物会增加出血风险。当然，对于支架植入或冠心病患者来说，长期使用抗凝药物会降低血栓事件的风险。特别是对于新植入支架的患者，抗血小板药物不能停用。服用华法林的患者只需将INR控制在2~2.5之间即可。术前使用肝素和肝素药物已被证明会增加术后出血的风险，因此不建议术前使用。

■ 4.术前备皮也很重要。手术前应用肥皂水清洁并准备胸部。术前应观察原起搏器袋的皮肤和疤痕心脏起搏器，以确定是否需要重做或修改，术中是否需要去除疤痕。由于多次更换会增加感染的机会，因此重新评估袋子的使用次数也很重要，原始电极的寿命也是如此。

3.5注意事项

■ 1、消毒前重新观察胸部两侧皮肤有无感染、损伤。观察起搏器系统的完整性

■ 2、手术过程中还需要注意切口位置的选择、切口疤痕的处理、切口缝线的选择。

■ 3. 必须判断囊袋的大小和新起搏器的大小。太小或太大都不起作用。当第二次或第三次更换袋子时，通常出血较少，并且袋子相对封闭。袋子可以部分损坏，袋子底部可以分开，让一点新鲜血液出现。这样，即使有细菌进入，血液中的白细胞也能抑制感染。搬运袋子时还要小心，不要刮伤电极。还应评估袋的深度和局部皮肤压力。

■ 4、操作过程中，注意电极的寿命、参数、完整性是否合格，电极是否与核磁共振兼容。

5、连接起搏器时，注意心房、心室连接的正确性。手术过程中无需冲洗囊袋。注意去除纱布（特别是有较深囊袋的肥胖患者，不要忘记去除小纱布）。最后，必须移除临时起搏电极。术后无需限制患者的活动和 *** 。